L’inégalité pupillaire

Dans quelles conditions les cas d’inégalité pupillaire se présentent-ils en clinique ? Cette question mérite l’intervention d’une grande analyse.

Le contexte ophtalmologique

L’inégalité pupillaire fait partie d’un tableau ophtalmologique. Il y a d’abord une série de cas dans lesquels l’inégalité pupillaire ne peut être identifiée que par le contexte ophtalmologique.

Celui-ci, à un seul, donne l’explication de l’anisocorie. Ces cas ne peuvent être élucidés que par l’ophtalmologiste ; ils pourraient être, pour le médecin, une cause d’erreur d’interprétation.

Ce sont les cas où la mydriase unilatérale relève d’une altération de la sensibilité de la rétine ou d’une interruption dans les voies de conduction du nerf optique.

On les désigne sous le nom de mydriase amaurotique ou sous le nom de paralysie amaurotique de la pupille, proposé autrefois par Bach.

La sensibilité de la rétine

Lorsque la sensibilité de la rétine est considérablement diminuée, une mydriase s’installe. Le type de ces altérations de la rétine est l’oblitération de l’artère centrale.

On peut observer également la mydriase amaurotique dans le décollement de la rétine ou à l’occasion d’hémorragies rétiniennes profuses, ou encore dans le cas de larges plages de chorio-rétinite traumatique.

La voie de conclusion des fibres pupillaires centripètes

Lorsque la voie de conclusion des fibres pupillaires centripètes (autrement dit des voies sensorielles) sont interrompues en amont du corps genouillé, tout au moins dans le nerf optique, la mydriase s’installe.

La mydriase existe du côté où le nerf optique est lésé. Elle augmente si on obture l’œil sain ; elle peut disparaître complètement, grâce au réflexe consensuel, si les yeux sont examinés en pleine lumière, au point que les pupilles peuvent paraître égales.

Cette interruption est réalisée en clinique, le plus souvent, par la fracture du canal optique. Celle-ci s’accompagne d’interruption totale ou partielle des voies de conduction.

La mydriase peut être réalisée également dans certains cas où s’observe l’atrophie optique, mais nous savons qu’il n’y a pas corrélation absolue entre le degré d’atrophie et l’importance de la mydriase.

Syndrome ophtalmologique

Dans une deuxième série de cas, l’inégalité pupillaire fait partie d’un syndrome ophtalmologique que tout médecin doit savoir interpréter.

L’examen ophtalmologique n’en est pas moins utile, dans les cas d’interprétation difficile.

Paralysie du III

La mydriase fait partie du tableau clinique de la paralysie du III. Associée le plus souvent à la paralysie totale ou partielle de la musculature extrinsèque, elle peut se montrer apparemment à l’état isolé d’inégalité pupillaire.

Son association cependant avec la paralysie de l’accommodation est la caractéristique de l’ophtalmoplégie interne dont le diagnostc n’offre, la plupart du temps, pas de difficulté.

La difficulté apparaît lorsqu’il s’agit d’interpréter l’inégalité pupillaire qui résulte d’une paralysie du III ou d’une ophtalmoplége en voie de régression.

On sait qu’en pareil cas, l’anisocorie peut se montrer associés à un aréflexie pupillaire apparente à la lumière et au phénomène de la pupille tonique.

L’irrégularité de forme de la pupille

Viennent ensuite les cas où l’anisocorie est associée à un autre signe de grande valeur : l’irrégularité de forme de la pupille.

L’association : inégalité pupillaire et irrégularité de la pupille est alors presque toujours symptomatique d’une atteinte syphilitique du névraxe : syphilis, méningée, tabes et surtout P. G.

L’association de l’inégalité pupillaire au signe d’Argyll-Roobertson

L’association de l’inégalité pupillaire au signe d’Argyll-Roobertson est un signe de très haute valeur sémiologique. Il attire formellement l’attention sur la paralysie générale et le tabes.

Enfin, parmi ces cas que nous envisageons, où l’inégalité pupillaire est accompagnée d’un contexte ophtalmologique qui l’identifie, il faut décrire ceux où l’inégalité pupillaire fait partie intégrante du syndrome oculo-sympathique, en particulier du syndrome paralytique de Claude Bernard-Horner.