Dans les affections du système nerveux, il existe encore des autres altérations pathologiques de la pupille.
Le syndrome d’irritation sympathique
Ce syndrome d’irritation est en quelque sorte le négatif du syndrome paralytique de Claude Bernard-Horner.
Il est très difficile d’apprécier cliniquement l’existence d’un syndrome d’irritation.
La mydriase unilatérale, en effet, ne saurait avoir aucune valeur localisatrice. Il n’est même pas certain qu’elle relève du sympathique, surtout dans le cas de lésion de la moelle cervicale, où les voies de la sensibilité sont situées au voisinage des fibres pupillaires.
La mydriase peut n’être que la manifestation d’un réflexe pupillaire à la douleur, en dehors de tout influx nerveux sympathique.
D’autres part, l’excitation du dilatateur de la pupille se fait par l’intermédiaire d’un facteur humoral dit adrénalino-mimétique qui agit sur la jonction neuro-musculaire et peut intervenir en dehors de tout influx nerveux.
C’est ainsi qu’après section du nerf, le facteur humoral adrénalino-mimétique (sympathine E, de Cannon), transporté par voie sanguine, agit au même titre que l’excitation nerveuse qu’il remplace (phénomène de dénervation de Cannon).
On peut ainsi concevoir qu’un trouble toxique, agissant à distance par décharge d’adrénaline, puisse réaliser la mydriase bilatérale ou même unilatérale.
L’intérêt clinique de la mydriase unilatérale sera étudié dans le chapitre inégalité pupillaire.
Myosis bilatéral
Un myosis bilatéral serré en pointe d’aiguille attire l’attention sur un tabès possible, mais il n’acquiert sa valeur que par le contexte des autres signes auxquels il est habituellement associé.
Mydriase bilatérale
C’est un syndrome très fréquent, sans grande valeur sémiologique. On l’observe dans les hémorragies méningées et dans toutes les affections diffuses de l’encéphale.
Elle s’observe dans les intoxications par l’atropine, la belladone, des champignons, dans le botulisme, l’intoxication par l’alcool méthylique.
En général, une mydriase bilatérale attire l’attention sur une quasicécité.
Inégalité pupillaire
A l’état normal, les pupilles sont d’égal diamètre. L’inégalité pupillaire, ou anisocorie, se rencontre cependant très fréquemment en clinique ; c’est un symptôme pathologique.
Si ce signe est souvent de valeur insignifiante et pratiquement négligeable, il peut être au contraire, en certaines circonstances, valable pour le diagnostic de l’affection en cause et décisif pour la thérapeutique à appliquer.
L’interprétation de sa valeur sémiologique est parfois très délicate ; c’est pourquoi son étude réclame le plus grand soin. Elle exige le plus souvent un examen ophtalmologique complet.
Il y a, en effet, avant tout, des causes d’erreur à éviter :
On observe couramment des déformations de la pupille en relation avec une affection oculaire locale ; elles doivent être exclues du cadre de ce que l’on est convenu d’appeler : inégalité pupillaire.
Ce sont les malformations congénitales de la pupille.
C’est le myosis unilatéral que l’on observe comme signe d’une iritis au début, les synéchies pupillaires d’une iritis confirmée, la mydriase unilatérale d’un glaucome.
C’est le myosis réflexe qui accompagne un corps étranger de la cornée.
Ce sont les altérations traumatiques de la pupille par contusion du globe.
La mydriase peut être due à une déchirure du sphincter. Elle peut être en relation avec la subluxation du cristallin.
La mydriase traumatique, souvent seule manifestation d’une contusion, est souvent durable. Le traumatisme étant depuis longtemps oublié, elle peut être difficile à interpréter.
