Le champ visuel normal et ses altérations pathologiques

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Parfois, des altérations pathologiques du champ visuel peuvent apparaître ; ces dernières sont susceptibles de gêner considérablement la vision.

Le champ visuel normal

Relevé au périmètre de Landolt, avec un test blanc de 3 mm sous-tendant un angle de 30°, la limite périphérique du champ atteint en:

  • dehors : 90° à 95°
  • en dedans : 60°
  • en haut : 50° à 60°
  • en bas : 70°

La tache aveugle est située environ à 12° ou 15° du point de fixation, immédiatement au-dessous du méridien horizontal.

Les altérations pathologiques du champ visuel

Les altérations peuvent se manifester sur les limites périphériques du champ visuel ou dans l’aire du champ visuel.

Rétrécissement du champ visuel

Rétrécissement du champ visuel
Rétrécissement du champ visuel

On appelle ainsi tout déficit qui altère les limites périphériques normales.

Le rétrécissement peut être

  • “irrégulièrement concentrique”, comme dans l’atrophie optique du tabes.
  • “régulièrement concentrique”

Il s’observe alors chez :

  • les personnes surmenées
  • les neurasthéniques

Il est considéré comme un signe important d’hystérie.

Il peut être l’interprétation très délicate lorsqu’on l’observe dans le syndrome commotionnel des traumatismes du crâne.

Dans le rétrécissement dit “de fatigue”, on peut observer une déformation “en spirale” dans le tracé de la limite périphérique.

Dans le cas extrêmes; le rétrécissement peut laisser le champ réduit au point de fixation : la malade voit comme à travers le tube de stéthoscope : “rétrécissement tubulaire” , on l’observe dans le glaucome chronique avancé, dans la rétinite pigmentaire.

Une hémianopsie double, respectant la macula, peut simuler un rétrécissement tubulaire.

Le rétrécissement peut débuter par une “encoche” périphérique ou affecter la forme d’un “secteur” limité par 2 méridiens.

C’est alors, lorsqu’il n’est pas expliqué par une lésion visible à l’ophtalmoscope, un signe important qui doit attirer l’attention sur une compression localisée du nerf optique.

Hémianopsie

Hémianopsie
Hémianopsie

Toute une moitié du champ visuel est aveugle et la partie aveugle est limitée, en général nettement, par un diamètre du champ.

Hémianopsie limitée par un diamètre horizontal

L’hémianopsie peut être limitée par un diamètre horizontal.

On dit alors :

  • “hémianopsie inférieur” : le malade ne voit pas ce qui se pas à ses pieds
  • “hémianopsie supérieur” : le malade ne voit pas le haut des maisons

En pareil cas, il s’agit le plus souvent de l’oblitération d’une branche principale de l’artère centrale de la rétine et le déficit du champ visuel n’existe que d’un côté.

Hémianopsie limitée par un diamètre vertical

Bien plus souvent, l’hémianopsie est limitée par le diamètre vertical.

Elle se traduit alors le plus souvent dans le champ visuel des 2 côtés.

Elle peut occuper les 2 moitiés homonymes du champ visuel.

On dit :

  • “hémianopsie homonyme droite” : lorsque la moitié temporale du champ visuel droit et la moité nasale du champ visuel gauche sont aveugles
  • “hémianopsie homonyme gauche” : si le malade ne voit pas dans la moitié gauche de son champ visuel

La limite du champ aveugle est en général parfaitement tranchée.

  • si le déficit est identique, superposable dans les 2 champs, on dit que le déficit est : “congruent”
  • s’il est différent d’un côté à l’autre, on le dit : “incongruent”

Hémianopsie homonyme

L’hémianopsie latérale homonyme traduit une atteinte des voies visuelles dans la région des bandelettes ou des radiations optiques du côté opposé à l’hémianopsie (processus vasculaire ou tumeur).

Dans bien des cas, l’hémianopsie homonyme “épargne le point de fixation”.

L’hémianopsie homonyme peut devenir “double”, c’est-à-dire qu’une hémianopsie d’abord latérale homonyme gauche peut s’accompagner d’une hémianopsie latérale homonyme droite.

Il en résulte une disparition presque totale du champ visuel, épargnant cependant les fibres venues de la macula : “épargne de la macula”.

Mais il arrive que la macula ne doit pas épargnée ; il y a alors cécité totale d’origine cérébrale : “cécité corticale”.

Hémianopsie hétéronyme

L’hémianopsie est dite “hétéronyme” si elle intéresse 2 moitiés opposées du champ visuel :

L’hémianopsie bitemporale

L’hémianopsie bitemporale est fréquente.

Elle est pathognomonique d’une lésion du chiasma.

Il est rare que la limite par le diamètre vertical soit aussi parfaitement tranchée que dans l’hémianopsie latérale homonyme ; le déficit est le plus souvent “incorgruent”.

L’hémianopsie binasale

L’hémianopsie binasale est infiniment plus rare et de pathogénie obscure.

Si le secteur déficitaire est limité par un rayon vertical et un rayon horizontal, l’hémianopsie est dite “en quadrant”.

C’est toujours un signe de très grande valeur sémiologique.

Scotomes

Scotome
Scotome

C’est un déficit isolé, une plage d’anesthésie dans l’aire du champ visuel.

En général, le scotome n’atteint pas les limites périphériques du champ mais, au cours de l’évolution de l’affection causale, un scotome peut atteindre ces limites, de sorte que la distinction avec le rétrécissement n’est que formelle.

Le tache aveugle de Mariotte est un scotome, mais c’est un état normal.

  • un scotome situé dans une partie périphérique du champ est dit : “scotome périphérique”
  • un scotome qui occupe le point de fixation est dit : “scotome central”

D’un scotome central, on dit qu’il est :

  • “positif” : s’il est vu comme une “tache” par le malade lui-même qui peut en reproduire le dessin
  • “négatif” : lorsque c’est  une “lacune” que le malade ne voit pas

On dit d’un scotome, et le plus souvent d’un scotome central, qu’il est :

  • “absolu” : si le blanc lui-même n’est pas perçu
  • “relatif” : lorsqu’il n’existe que pour les couleurs, le blanc étant encore perçu

Lorsqu’il s’agit de scotome central pour les couleurs, on dit plus volontiers “dyschromatopsie centrale”.

Un scotome relatif : est le signe d’une défaillance progressive de la sensibilité, c’est une hypoesthésie de la rétine

Si l’affection causale évolue, le scotome d’abord relatif peut devenir absolu

Il en est ainsi dans la névrite rétrobulbaire alcoolique : il y a d’abord dyschromatopsie centrale pour le vert et pour le rouge, puis le scotome devient absolu (anesthésie).

  • un scotome voisin du point de fixation est dit : “scotome para-central”
  • si le scotome est en liaison avec la tache aveugle, on dit : “scotome para-caecal ou péricaecal”
  • si le scotome intéresse à la fois la tache aveugle et le point de fixation, on le dit : “centro-caecal”
  • on voit parfois un scotome, en continuité avec la tache aveugle, s’arquer dans le champ visuel, comme orienté par les fibres nerveuses ; c’est un : “scotome arciforme”
  • parfois, 2 scotomes arciformes symétriques se faisant face l’un dans le champ supérieur, l’autre dans le champ inférieur, se rejoignent pour entourer le point de fixation ; on dit alors : “scotome annulaire”
  • un scotome incurvé mais qui n’émerge pas de la tache aveugle est dit : “scotome zonulaire” ; Il peut occuper une grande partie du champ, sa concavité tournée vers le point de fixation ; il encercle à distance le point de fixation et la tache aveugle

Un déficit en secteur qui n’atteint pas la périphérie du champ mais qui touche le point de fixation peut avoir une grande valeur séméiologique.

  • s’il couvre une moitié de champ central, limité par le diamètre vertical, il est dit : “scotome hémianopsique”
  • s’il occupe un quadrant, délimité à la fois par le rayon vertical et le rayon horizontal, au contact du point de fixation, il est dit : “scotome en quadrant”

Pareil scotome à la même valeur qu’une hémianopsie.

Ainsi, un scotome hémianopsique bitemporal a la même valeur sémiologique qu’une hémianopsie bitemporale.

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