Le fond d’oeil éclairé à l’ophtalmoscope

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Le fond d’oeil, éclairé à l’ophtalmoscope, offre une teinte rouge orangé.

La papille

La papille, ou disque optique, est le repère capital, celui que l’on rechercher tout d’abord et qui servira à orienter l’examen.

La convergence des vaisseaux sert de guide vers la papille.

Anatomiquement, la papille est le défilé où se pressent les fibres nerveuses pour se rassembler en faisceaux et former le nerf optique, c’est l’entrée des fibres dans le canal scléral : entrée du nerf optique.

C’est aussi le lieu du passage des vaisseaux de la rétine.

Elle est de forme circulaire, souvent ovalaire, à grand axe vertical.

Sa coloration est d’un blanc rosé, beaucoup plus claire que le champ de la rétine qui l’entoure ; la moitié du disque voisine du bord temporal est normalement plus claire que la moitié nasale.

Le bord de la papille est net.

Il est net sur tout le pourtour si la papille est légèrement bombée, à peine ombiliquée au centre.

Dans les cas très fréquents où la papille est excavée en entonnoir (excavation physiologique), le bord temporal reste toujours net ; le bord nasal, par contre, est estompé et la moitié nasale qui borde l’excavation peut être légèrement saillante, d’apparence hyperhémiée et oedémateuse ; c’est un aspect normal.

Les débutants commettent souvent l’erreur de prendre cet aspect succulent de la moitié nasale pour un oedème de la papille au début.

Dans des cas plus rares, l’excavation centrale est en diaphragme : au centre, la papille est nettement excavée, presque blanche, régulièrement criblée de point grisâtres qui représentent l’aspect normal, “moelle de jonc”, de la lame criblée.

En pareil cas, l’excavation est entourée par une bordure assez large de tissu papillaire normal.

Il ne faut pas confondre cet aspect normal avec celui de l’excavation glaucomateuse pathologique.

Suivant la disposition plus ou moins régulière des couches de la rétine et de la choroïde en bordure du disque, on peut voir la papille bordée d’un cercle blanc ou d’un très mince croissant qui paraît être le bord du canal scléral vu par transparence (anneau scléral) ; plus souvent elle apparaît bordée d’un liséré pigmenté qui appartient à l’épithélium pigmenté de la rétine (croissant pigmenté) ; parfois encore, la papille est bordée du côté temporal ou même entourée circulairement d’une mince plage où l’on reconnaît le réseau vasculaire de la choroïde apparemment atrophique (croissant choroïdien).

Ces aspects divers n’ont pas de signification pathologique.

Les vaisseaux

Les vaisseaux sont rassemblés sur la papille ; ils disparaissent dans la profondeur au voisinage du centre.

L’artère centrale de la rétine, située du côté nasal par rapport aux veines, se bifurque sur la papille même en 2 branches, supérieure et inférieure, qui se bifurquent immédiatement en branche temporale et branche nasale ; celle-ci s’épanouissent en divergeant sur le champ de la rétine et se divisent selon le mode dichotomique.

Cilio-rétinienne

Souvent, une artère dite cilio-rétinienne émerge en décrivant une crosse sur le bord temporal de la papille, pour se porter vers la macula, ou se bifurquer en 2 branche divergent, de part et d’autre de la macula, pour irriguer le champ temporal de la rétine.

Cette artère cilio-rétinienne n’appartient pas à l’artère centrale de la rétine ; elle provient des artères ciliaires, anastomosées en cercle autour du nerf optique.

Les veines convergent au centre de la papille en 2 gros troncs qui confluent, en arrière de la lame criblée, dans la veine centrale de la rétine.

Il existe, à l’état normal, de grandes variétés dans la disposition des vaisseaux sur la papille.

Sur le champ de la rétine, les vaisseaux apparaissent tout d’abord dispersés sans ordre.

En réalité, la disposition des vaisseaux est parfaitement ordonnée.

Dans le champ nasal, le trajet des veines est relativement indépendant de celui des artères.

Dans le champ temporal, au contraire, artère et veine cheminent au voisinage l’une de l’autre, se croisant par endroits.

Ainsi se dessinent, dans le champ temporal, 2 grands arcs vasculaires :

  • arc des vaisseaux temporaux supérieurs
  • arc des vaisseaux temporaux inférieur

Ils s’opposent l’un à l’autre embrassant à distance la région maculaire vers laquelle convergent leurs branches collatérales.

Les artères se distinguent facilement des veines.

Artère

L’artère est dessinée par 2 traits parfaitement parallèles, rouge vermillon vif, qui représentent le profil de la colonne sanguine (la paroi elle-même du vaisseau est transparente) ; un reflet rose claire affirme le relief cylindrique de l’artère ; il est formé sur la colonne sanguine et aussi sur la paroi de l’artère au niveau de la media.

Les artères s’amenuisent progressivement et régulièrement vers la périphérie.

Veine

Les veines sont de teinte plus sombre, carminée ; leur calibre est environ une fois et demie celui de artères ; leur profil est moins nettement dessiné ; les reflets bleutés sont plus dispersés.

Chez les sujets jeunes, d’innombrables reflets chatoyants apparaissent accrochés aux vaisseaux, comme des efflilochures de filaments soyeux.

Il n’est pas rare d’observer sur la papille un pouls veineux physiologique.

Par contre, le pouls artériel est un signe pathologique.

Le champ du fond d’oeil

Le champ du fond d’oeil apparaît éclairé en rouge.

Cependant, la rétine elle-même est une membrane transparente ; nous n’en observons que les vaisseaux qui la sillonnent.

La rétine est comme “doublée” par son épithélium pigmenté qui fait écran au-devant de la choroïde.

La teinte rouge du fond d’oeil est donnée par la choroïde sous-jacente, qui resplendit à travers l’épithélium pigmenté.

D’un rouge uniforme chez les sujet bruns, parce que l’épithélium fortement pigmenté fait écran devant la choroïde, le teinte du fond d’oeil est plus claire chez les sujets blonds.

Elle est extrêmement claire chez les albinos, parce que l’arrière-fond est formé par la blanche sclérotique.

On peut voir alors, à travers la rétine transparente, le réseau vasculaire de la choroïde, que l’on peut étudier.

Réseau vasculaire de la choroïde

Les artères sont grêles, enfouies parmi les énormes veines.

Les veines apparaissent larges, comme aplaties sous la lame vitrée et, pour cette raison, sans reflets.

Elles sont de teinte rose vif clair.

Serrées les unes contre les autres, sinueuses, richement anastomosées entre elles au pôle postérieur où elles dessinent un réseau élégant, les veines apparaissent plus espacées, parallèles les unes aux autres à la périphérie ; elles sont aussi plus larges et l’on peut observer les énormes veines qui deviennent les veines vorticineuses.

Les intervalles entre les veine choroïdiennes apparaissent saupoudrés de fines granulations pigmentées, éparses ou ramassées dans les espaces intervasculaires.

On se rend très bien compte que le plan de la rétine, avec ses vaisseaux, couvre le plan de la choroïde.

Chez les sujets fortement pigmentés, au contraire, le réseau vasculaire de la choroïde est invisible ; cependant, le pigment qui comble les espace intervasculaires peut être tellement riche qu’il apparait à travers l’épithélium pigmenté de la rétine, sur le fond rouge, donnant alors au fond d’oeil un aspect “tigré”, “mosaïqué”.

La macula

Elle doit toujours être examinée avec soin, parce que c’est d’elle que dépend l’acuité visuelle.

Elle occupe exactement le pôle postérieur du globe.

On la découvre en demandant au malade de regarder droit devant lui.

Sa situation par rapport à la papille doit être bien connue : elle est située dans la partie temporale du champ de la rétine, à distance de la papille de 2 diamètres papillaires, sur une ligne horizontale tangente au bord inférieur de la papille (la tête du sujet étant en rectitude).

A l’image renversée, elle apparaît comme une zone plus sombre, marquée d’un reflet lumineux punctiforme ; on ne peut en observer que les lésions grossières.

A l’image droite, on peut l’observer parfaitement.

Elle apparaît comme une surface ovalaire, plus grande que la papille, à grand axe horizontal.

Elle est de teinte uniforme, plus grisâtre que le reste du fond de l’oeil.

Cette plage maculaire, ou macula, est chez l’enfant et chez les sujets jeunes, cernée de reflets concentriques onduleux, chatoyants.

De toutes parts les vaisseaux convergent vers la macula qu’ils enserrent de leurs bifurcations, mais ils s’arrêtent à petite distance du centre de la plage maculaire : la macula est dépourvue de vaisseaux.

Au centre de cette plage ovalaire se trouve une tache plus ombrée : la fovea centralis ; un reflet triangulaire brille sur le bord de cette dépression : reflet fovéolaire.

Le reflet qui cerne la macula, splendide chez l’enfant, s’atténue avec l’âge ; il disparaît vers la cinquantaine ; la macula du vieillard n’a plus de reflet.

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