Les valeurs sémiologiques pour un bon diagnostic

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Il ne faut pas perdre de vue, en effet, lorsqu’on interprète le relevé du champ visuel comme on interprète un film radiographique, la valeur sémiologique des signes.

Un déficit constaté dans le champ visuel traduit une zone d’anesthésie de la rétine.

Cette zone d’anesthésie peut relever :

  • d’une altération de la rétine elle-même
  • de l’interruption des fibres nerveuses dans les voies de conduction optique

Lésion de la rétine

Il peut s’agir :

  • d’une lésion de l’appareil de perception (cônes, bâtonnets, cellules ganglionnaires)
  • d’une interruption des fibres nerveuses sur le plan de la rétine

Lésion de l’appareil de perception

Le déficit du champ visuel correspond alors, en règle générale, en position, en forme, en étendue et en intensité, à la lésion rétinienne elle-même.

Le champ pour le bleu est alors plus affecté que le champ pour le rouge, contrairement à ce qui se passe lorsqu’il s’agit d’une lésion du nerf optique.

Le déficit du champ visuel peut être en relation avec des lésions anatomiques très diverses de la rétine.

Tumeur de la choroïde, souvent la rétine

Le déficit du champ visuel ne dessine pas, comme on pourrait le croire, le contour, du profil de la tumeur ; il indique la perte de sensibilité de la rétine décollée à la surface de la tumeur et séparée de ses moyens de nutritions.

Décollement de la rétine

Rétine détachée
Rétine détachée

Le déficit du champ visuel ne dessine pas le profil du décollement de la rétine, il traduit la souffrance des éléments de perception de la rétine, privée de ses moyens de nutrition.

En cela, il donne, dans une certaine mesure, un élément d’appréciation pour le pronostic visuel après l’opération.

L’hémianopsie supérieure ou inférieure

L’hémianopsie supérieure ou inférieure, limitée par le diamètre horizontal, que l’on observe dans l’oblitération de la branche inférieure ou de la branche supérieure de l’artère centrale de la rétine traduit de même le trouble de nutrition survenu dans le territoire vasculaire correspondant.

Le scotome

Le scotome annulaire d’une rétinite pigmentaire traduit la souffrance des éléments de perception due à l’insuffisance probable de nutrition par la chorio-capillaire à la limite des territoires vasculaires.

En général,  l’examen ophtalmoscopique donne l’explication d’un déficit dans le champ visuel, lorsque celui-ci relève d’une lésion anatomique de la rétine.

Ainsi un scotome central est immédiatement expliqué lorsqu’on observe, au fond d’oeil, un plage de chorio-rétinite maculaire.

Mais il n’en est pas toujours ainsi.

Scotome
Scotome

Un scotome centrale en relation avec un dégénérescence des cellules ganglionnaires de la rétine, comme on l’observe dans certaines intoxications (quinine, alcool), peut ne donner, pendant un certain temps, aucun signe ophtalmoscopique.

Interruption des fibres nerveuses sur le plan de la rétine

Le déficit ne correspond plus alors, en siège, en étendue et en forme, à la lésion anatomique que l’on peut observer à l’examen ophtalmoscopique.

Il correspond au mode de rassemblement des fibres nerveuses qui sont interrompues.

C’est ainsi qu’une choroïdite justa-papillaire peut s’accompagner d’un déficit dans le champ visuel qui ne correspond absolument pas avec le siège et la dimension de la plage de choroïdite, mais bien à l’interruption des fibres nerveuses rassemblées sur le bord de la papille.

Une lésion située à la périphérie du champ de la rétine n’interrompt que les fibres qui y passent ; même si elle est étendue, elle peut ne donner, au relevé du champ visuel, qu’un déficit insignifiant.

  • une lésion située dans le champ nasal de la rétine, au voisinage immédiat de la papille, n’interrompt qu’un faisceau limité de fibres et donne un déficit en éventail
  • une lésion située du côté temporal de la papille, parce qu’elle interrompt le faisceau nerveux papillo-maculaire, donne un scotome arciforme situé dans la partie nasale du champ visuel
  • d’ailleurs, il n’y a pas toujours une lésion visible à l’ophtalmoscope

Les fibres nerveuses du faisceau papillo-maculaire peuvent être interrompues parce qu’elles sont comprimées sur le bord tranchant d’une papille excavée (c’est du moins une explication que l’on peut envisager pour expliquer le scotome dans le glaucome chronique) et le relevé du champ visuel découvre un scotome arciforme caractéristique (scotome en queue de comète de Bjerrum, scotome en faucille de Seidel, scotome à seuil nasal de Rönne).

Interruption des fibres nerveuses dans les voies de conduction optique

Plus souvent, les altérations du champ visuel relèvent d’une lésion qui interrompt la conduction dans les fibres nerveuses (cylindraxes des cellules ganglionnaires) ou dans les radiations optiques.

La rétine elle-même n’est pas altérée.

Elle est anesthésiée au même titre que les téguments d’un doigt peuvent être anesthésiés par compression d’une racine rachidienne.

En pareil cas, l’examen ophtalmologique peut éventuellement mettre en présence des signes d’une atrophie optique, d’un oedème papillaire ;  ces signes peuvent mettre sur la voie du diagnostic.

Mais, dans bien des cas, il n’existe aucun signe ophtalmologique susceptible d’aider un diagnostic.

C’est pourquoi l’ophtalmologiste doit connaître parfaitement la valeur des signes inscrits sur le relevé du champ visuel, qui sont décisifs pour le diagnostic de localisation.

Il peut en comprendre la signification que s’il connaît l’anatomie des voies visuelles au point de l’évoquer immédiatement et s’il peut se représenter la physiologie pathologique des lésions qui peuvent être en cause.

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