Tuberculose milliaire et méningite tuberculeuse

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Les manifestations de la bacillémie tuberculeuse sur les centres nerveux et sur l’œil ne semblent pas avoir retenu, l’attention des ophtalmologistes.

La méningite tuberculeuse étant considérée comme toujours mortelle, le concours de l’ophtalmologiste était d’intérêt secondaire.

Mais la streptomycine a transformé le pronostic de la méningite tuberculeuse et modifié complètement le tableau pathologique : la méningite d’intérêt s’attache de ce fait à l’étude des miliaires et de la méningite tuberculeuse.

La méningite tuberculeuse est la manifestation de la bacillémie tuberculeuse sur les méninges ; elle coïncide le plus souvent avec l’évolution d’une granulie miliaire.

Les signes oculaires traduisent :

Les uns, la diffusion sur les membranes profondes de l’œil de la bacillémie tuberculeuse ;

Les autres traduisent la souffrance du nerf optique et des nerfs oculo-moteurs dans le processus méningé lui-même.

Signes relevant de la bacillémie tuberculeuse

Ce sont surtout les altérations du tractus uvéal, plus rarement de la rétine et du nerf optique.

Choroïde

Les granulations choroïdiennes apparaissent par poussées, sous forme d’efflorescences de boutons de choroïdite peu saillants, à bords flous ; elles laissent des cicatrices blanches superficielles, duveteuses.

Le tubercule choroïdien est un bouton plus grossier de choroïdite laissant une cicatrice bordée de pigment.

Le tuberculome, plus rare, est formé de tubercules conglomérés. On l’observe sur la papille même, dans la région maculaire ou à petite distance dans le champ temporel.

Les granulations miliaires le plus souvent apparaissent dans la région équatoriale, sous forme de bouquets de points blancs très discrets ; elles laissent un aspect poivre et sel du fond d’œil, analogue à celui de la chorio-rétinite de la syphilis congénitale.

Iris

On peut observer une efflorescence de granulations miliaires de l’iris.

Iris
Iris

Rétine

Plus rarement encore, on observe un foyer embolique sur une artère de la rétine, se traduisent par un tache blanche cernée de vaisseaux néoformés sur le trajet d’une artère.

Nerf optique

Les manifestations sur le nerf optique relèvent surtout de la méningite. Cependant, un œdème charnu de la papille peut être dû à un tubercule congloméré de la papille.

Exceptionnellement, une névrite transverse, caractérisée par la cécité subite, la mydriase large avec aréflexie pupillaire absolue et conservation du réflexe consensuel, peut être due à la présence d’une granulation miliaire entourant, dans le tronc du nerf optique l’artère et la veine centrales.

En pareil cas, même si la papille revêt un aspect atrophique, une vision convenable peut être récupérée.

Signes relevant de la méningite elle-même

Les troubles pupillaires s’observent dans 50 % des cas. L’inégalité pupillaire est habituelle. Les pupilles réagissent paresseusement.

La mydriase peut être un phénomène passager ; elle apparaît parfois au moment où l’on cherche à fléchir la tête du malade ; elle cède parfois à la ponction ventriculaire pour se reproduire ensuite ; c’est en général un signe fâcheux.

Nerf optique

Dans 50 % des cas au moins, on observe les signes d’une papillite, allant de l’hyperhémie simple avec bords flous de la papille, à la saillie papillaire.

Le trouble fonctionnel est en général difficile à apprécier ; il semble être souvent minime. La papillite paraît traduire la propagation de l’infection aux gaines du nerf optique.

L’œdème papillaire

L’œdème papillaire est infiniment plus fréquent qu’on ne l’a dit. Il est en général bilatéral mais plus souvent développé sur un œil.

La saillie de la papille peut être considérables ; souvent des hémorragies rétiniennes irradient de la papille.

L’œdème peut se résoudre en quelques semaines ou quelques mois, laissant une papille absolument normale ; il peut aboutir à l’atrophie optique.

Lorsqu’il persiste ou lorsqu’il récidive, il peut traduire une hydrocéphalie ventriculaire par blocage.

L’atrophie optique

L’atrophie optique, de type primitif, est relativement fréquente. En pareil cas, un trouble visuel, allant jusqu’à la cécité, précède de quelques semaines l’atrophie. La cécité peut être définitive.

Paralysies des nerfs oculo-moteurs

Elles sont assez fréquentes (environ un tiers des cas). Le strabisme apparaissent chez un enfant peut être le premier signe d’une méningite tuberculeuse.

Le strabisme
Le strabisme

Chez l’adulte, c’est presque toujours le VI qui est paralysé et souvent des deux côtés. La paralysie du II est relativement rare.

La paralysie est habituellement fugace ; elle disparaît en quelques jours, quelques semaines ou quelques mois.

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