L’examen ophtalmologique a une grande importance dans les traumatismes crânien.
Dans les premières heures qui suivent le traumatisme, il permet d’apprécier le pronostic vital ; il sert à poser les indications opératoires, et à orienter l’acte chirurgical lui-même.
Dès les premiers jours, il permet d’établir le bilan des singes, qui va servir au diagnostic topographique des lésions ; il permet déjà d’établir le pronostic des lésions.
Lorsque surviennent des complications secondaires, précoces ou tardives, il apporte des éléments importants de diagnostic.
Enfin, les signes ophtalmologiques servent à identifier l’encéphalopathie post-traumatique.
Dans les symptômes immédiats et précoces, les troubles pupillaires sont extrêmement fréquents au cours des premières heures. Ils servent à apprécier le pronostic vital :
Sommaire
La mydriase bilatérale avec aréflexie pupillaire totale
La mydriase bilatérale avec aréflexie pupillaire totale est un signe de fâcheux pronostic, qui doit faire craindre une issue fatale à brève échéance.
Elle traduit l’attrition des centres hypothalamiques au voisinage du IIIe ventricule.
Dans une statistique de Crandon et Wilson, sur 142 malades dont les pupilles étaient dilatées et immobiles, 131 succombèrent.
Dans la statistique de Blakeslée de 1929, 55 blessés avaient les pupilles dilatées et immobiles ; 52 succombèrent (94 %de mortalié).
Le myosis bilatéral avec aréflexie
Le myosis bilatéral avec aréflexie est également l’indice de lésions profondes très étendues, qui saignent (hémorragies protubérantielle ou hémorragie intra-ventriculaire) et se traduisent par des contractures généralisées. La mortalité est de 70 %.
La mydriase unilatérale avec aréflexie
La mydriase unilatérale avec aréflexie est le signe le mieux étudié.
Lorsqu’elle est installé dès les premières heures, elle indique un état grave (50 % de mortalité). Lorsque le réflexe à la lumière reparaît après quelques heures, bien avant que cède la mydriase, c’est un indice favorable.
Elle est due à la hernie de l’hippocampe sur le bord de la tente du cervelet, avec pression sur le III.
Lorsque, après un intervalle libre de quelques heures ou de quelques jours, elle apparaît en même temps que se manifestent les signes d’un hématome extra-dural, elle indique le côté où prédominent les altérations contusives du cerveau et peut servir au choix du côté à opérer.
Sa valeur a été très discutée. La statistique de Jenrzer confirme sa valeur : dans 49 cas sur 50, la lésion a été trouvée du côté de la pupille dilatée.
C’est un signe transitoire ; c’est pourquoi une surveillance constante de la pupille s’impose dans les fractures du crâne.
La valeur localisatrice de la mydriase unilatérale a été encore récemment confirmée par Garcin et Guillaume.
Lorsqu’elle s’installe rapidement, en même temps que le tableau clinique général s’aggrave et qu’elle persiste, tandis que la pupille du côté opposé se dilate progressivement, elle est le signe d’un hématome extra-dural, du même côté, plus souvent encore, le signe d’un hématome sous-dural profond.
Ce signe doit d’ailleurs être interprété, car il y a des causes d’erreur :
La mydriase unilatérale immédiate peut être, en effet, le signe d’une atteinte du nerf optique, par fracture irradiée au canal optique. En pareil cas, l’œil est aveugle ; le réflexe consensuel est conservé.
Elle peut être également symptomatique d’une paralysie traumatique du III.
