Fractures du crâne irradiée à l’orbite

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Pour les fractures du crâne irradiée à l’orbite, nous ne tiendrons que les formes les plus caractéristiques.

Fractures de la base, irradiée à l’étage antérieur du crâne

Il arrive souvent qu’une fracture de la base du crâne ne se traduise cliniquement que par une ecchymose en lunule, unilatérale ou bilatérale, en regard du bord inférieur de l’orbite.

Cette ecchymose, qui n’apparaît que vers le 3e ou le 5e jour, est la manifestation d’un hématome extra-périosté de l’orbite, provenant d’une fracture de la lame papyracée de l’ethmoïde.

L’hématome s’arrête net au bord inférieur de l’orbite, là où le périoste devient adhérent à l’os.

Il y a souvent, en même temps, ecchymose sous-conjonctivale. Celle-ci est due à une hémorragie dans le tissu cellulaire de l’orbite.

Contrairement aux données classiques, elle n’a aucune valeur sémiologique. Seule est pathognomonique d’une fracture irradiée à l’ethmoïde l’ecchymose en lunule, apparaissant tardivement en regard du bord inférieur de l’orbite, surtout si elle est bilatérale.

Dans bien des cas, le tableau est plus dramatique. A l’occasion d’une fracture de la base du crâne, un hématome extra-périosté important peut se faire, entraînant une exophtalmie considérable.

Si le périoste de l’orbite lui-même est déchiré, l’hématome diffuse dans le tissu cellulaire de l’orbite. L’exophtalmie s’accompagne alors d’un chémosis considérable.

La cornée, parfois privée de sensibilité, est menacée. En pareil cas, une tarsorraphie peut être nécessaire.

Fracture du vertex ou de la région frontale irradiée au canal optique

La fracture du vertex est parmi les plus graves des fractures du crâne. Elle entraîne la mort, le plus souvent, dans les 48 premières heures.

Fracture au crâne
Fracture au crâne

En pareil cas, la complication oculaire passe inaperçue du chirurgien. L’ophtalmologiste ne voit que les cas qui survivent.

Les lésions anatomiques  sont caractéristiques, presque toujours identiques :

Le trait de fracture, irradiée de la région frontale, détache le plus souvent un fragment en coin du rebord orbitaire supérieur.

A partir de là, le plafond de l’orbite est fracturé en puzzle jusqu’au canal optique. Souvent, le canal optique, complètement isolé, entoure comme une bague le nerf optique.

Le nerf n’est pas sectionné. Le plus souvent, l’attrition du nerf es inapparente à l’œil nu ; la continuité de la gaine n’est pas interrompue ; il s’agit d’une section physiologique.

On peut observer, exceptionnellement, l’interruption de conduction dans le nerf optique à la suite d’un traumatisme portant sir la région frontale, ou même la région occipitale, alors que la radiographie ne montre pas de fracture du crâne et révèle cependant une fracture du canal optique.

Il s’agit alors de fracture à distance dite fracture par contre-coup.

D’ailleurs, comme nous le verrons ailleurs, l’interruption des voies de conduction dans le nerf optique peut se voir en l’absence de fracture, elle relève alors de lésions vasculaires, par ébranlement du tronc nerveux, à la suite d’une chute sur le crâne.

Cliniquement, l’interruption des voies de conduction optique et des fibres pupillaires dans le nerf optique se traduit par la cécité immédiate, avec abolition du réflexe direct à la lumière, conservation du réflexe consensuel.

Le fond d’œil est le plus souvent normal. L’atrophie de la papille ne commence à se manifester qu’après 3 semaines. La cécité est le plus souvent définitive.

Cependant, la cécité peut être partielle ; une petite partie du champ visuel est conservée. Il s’agit alors de lésions vasculaires, parfois de spasmes, à l’intérieur du tronc nerveux.

La cécité
La cécité

Une fracture irradiée au sommet de l’orbite peut intéresser également la fente sphénoïdale. L’hématome, à la fois étalé sous le périoste et infiltré dans le tissu cellulaire de l’orbite, donne lieu à une exophtalmie considérable. On observe alors :

Un syndrome traumatique de la fente sphénoïdales, si le nerf optique est respecté.

Un syndrome traumatique de l’apex orbitaire, lorsque la lésion du nerf optique est associée à l’attrition des éléments vasculaires et nerveux de la fente sphénoïdales.

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