Un autre trouble de l’accommodation : le spasme d’accommodation

Le spasme d’accommodation est un état de contracture permanente du muscle ciliaire, entraînant une augmentation de réfraction.

Il peut être réalisé, en quelque sorte expérimentalement, par instillation d’ésérine.

L’augmentation de courbure du cristallin, qui se produit normalement lors de l’accommodation pour la vision de près, est ici permanente.

Elle immobilise sans profit, elle « bloque » une part de l’amplitude d’accommodation.

L’amplitude d’accommodation est ainsi diminuée d’autant; le punctum proximum ne change pas mais le punctum remotum se rapproche du proximum.

Étiologie

Le vice de réfraction

La cause la plus habituelle est un vice de réfraction.

Le spasme s’installe chez un enfant ou un sujet névropathe jeune encore, doué d’une vaste amplitude d’accommodation, à l’occasion du surmenage (travail de près prolongé, éclairage défectueux).

Il cède pendant la période de vacance, mais se reproduit dès les premières semaines de la période scolaire.

• il est fréquent chez les hypermétrope
• il est également assez fréquent chez le myope
• il est favorisé par l’astigmatisme
• il peut aussi s’observer chez les sujet emmétrope, à l’occasion du surmenage visuel

Le surmenage, l’anémie, un état infectieux, une intoxication peuvent jouer un rôle occasionnel.

Le terrain névropathique joue un rôle primordial.

C’est ainsi que le spasme de l’accommodation peut s’observer chez des adultes névropathes, en rapport le plus souvent avec un vice de réfraction, avec un astigmatisme oblique ou inverse.

Il est rare chez les sujets âgés.

Il s’observe dans l’hystérie, alors accompagné de rétrécissement du champ visuel.

Autres cas possible

Le spasme d’accommodation s’observe encore :

• dans les syndromes commotionnels des traumatisés du crâne et dans les syndromes post-encéphalitiques
• dans les intoxications (sulfure de carbone) ou à l’occasion d’un traitement par le novarsénobenzol, par les sulfamides
• dans les contusions directes du globe ; il réalise la myopie traumatique

Le spasme d’accommodation s’accompagne parfois de spasme de la convergence.

Symptômes et diagnostic

Lorsqu’on détermine la réfraction d’un enfant, il faut toujours compter avec le spasme d’accommodation.

Si l’on s’en tenait à la méthode subjective pour déterminer ou corriger un vice de réfraction, on s’exposerait à des erreurs fâcheuses.

Chez les emmétropes

Un enfant emmétrope, atteint de spasme d’accommodation, pourrait être considéré comme myope.

Chez les hypermétropes

Un enfant hypermétrope surtout pourrait être corrigé par erreur comme s’il était myope et il ne s’en apercevrait pas.

Du fait du spasme d’accommodation, il se comporte comme un myope (myopie apparente des hypermétropes).

• l’enfant déclare qu’il voit mal au loin
• il a peine à suivre démonstrations au tableau noir
• ses parents et ses maîtres ont remarqué « qu’il se tien le nez sur ses livres », ils sont persuadé que l’enfant est myope

Effectivement, placé devant l’échelle d’acuité, à 5 m, il lit assez bien les petits caractères, mais un verre sphérique convexe de 0,50 trouble la vision, tandis qu’un verre concave de 1 dioptrie l’améliore.

On pourrait donc croire que l’enfant est myope et le corriger comme tel.

Cependant, d’autres signes assez caractéristiques du spasme d’accommodation auraient dû retenir l(‘attention et mettre en éveil.

• l’enfant se plaint de céphalées dans le travail de près, ce qui n’est pas habituellement le fait d’un myope
• la palpation de la région ciliaire à travers la paupière est un peu douloureuse
• souvent la pupille est en myosis (la contraction de la pupille accompagnant la contracture du muscle ciliaire)
• si l’on examine l’amplitude d’accommodation, ce qui est difficile chez un enfant nerveux, on constate que le punctum proximum n’est pas plus rapproché de l’oeil qu’il n’est chez l’emmétrope du même âge
• surtout, l’attention est attirée par le fait, étonnant chez un myope jeune, qu’un verre concave de 2 dioptries trouble la vision, alors qu’un verre concave de 1 dioptrie l’améliorait

Un myope de 2 ou 3 dioptries, jeune, s’il disposait de toute son accommodation, pourrait compenser largement le déficit apporté à sa réfraction par un verre concave beaucoup plus fort que celui qui correspond à son degré de myopie (qui suffit à lui donner une bonne acuité), d’où le précepte formulé par F. Lagrange : « lorsqu’un vice de réfraction, aggravé par un verre convexe, est amélioré par un verre concave faible, mais aggravé par un verre concave à peine plus fort, il faut toujours songer à la contracture de l’accommodation, et la rechercher. »

Ayant soupçonné le spasme d’accommodation, il faut avoir recours à la skiascopie de contrôle.

Elle est en général difficile, en raison du myosis, mais il est rare qu’elle ne montre pas, après quelques ombres inverses, une ombre directe qui suffit à affirmer l’hypermétropie.

Le mieux d’ailleurs est de renvoyer l’examen à une date ultérieure et de faire instiller pendant 4 jours une goutte d’atropine, dans le but de paralyser l’accommodation.

On peut cependant, s’il faut décider le jour même, instiller une goutte d’atropine dans chaque oeil et attendre une 1/2h.

La skiascopie met alors en évidence une hypermétropie « latente » qui peut atteindre 2 ou 3 dioptries et même davantage.

Cette hypermétropie était masquée par le spasme.

On reprend alors l’examen subjectif et la correction (en ayant soin de placer devant l’oeil observé un écran à trou sténopéique, pour éviter de surcorriger).

Chez les myopes

Le spasme d’accommodation est tout aussi fréquent chez le myope.

Il fait croire à une myope plus forte qu’elle n »est réellement et expose à surcorriger la myopie.

• l’enfant croit que sa myopie a augmenté
• les verres qui lui donnaient une bonne acuité pour la vision au loin n’ont plus le même effet
• placé devant l’échelle d’acuité, il se déclare amélioré par des verres concaves plus forts que ceux qu’il portait

Si l’on s’en tenait à cette méthode subjective, on serait exposé à surcorriger la myopie.

Il faut avoir recours à la skiascopie.

Mais le spasme d’accommodation depuis longtemps installé, chez les  myope, ne cède pas à la chambre noire et les données de la skiascopie peuvent être faussées.

Il faut absolument avoir recours à la paralysie de l’accommodation, par instillations d’atropine répétées pendant plusieurs jours.

Traitement

Il consiste essentiellement à paralyser l’accommodation, par des instillations d’atropine, répétées pendant 1 ou 2 semaines.

Mais le spasme d’accommodation une fois installé est parfois tenace, spécialement chez les « faux myopes » qui s’accoutument de façon surprenant aux verres concaves même forts.

Il faut alors répéter et prolonger pendant des semaines les instillations d’atropine (quitte à parer au trouble de la vision qui en résulte en faisant porter au malade, s’il est emmétrope, un verre sphérique + 3 dioptries.

Il arrive aussi que le spasme s’installe à nouveau et nécessite de nouvelles instillations.

Une fois le spasme guéri, il convient de corriger avec soin le vice de réfraction qui est le plus souvent en cause.

Il faut en particulier toujours corriger l’astigmatisme, surtout l’astigmatisme inverse qui, chez les adultes, est souvent à l’origine du spasme.

S’il s’agit d’un emmétrope, il est bon de conseiller le port de verres légèrement convexes, de 0,50 dioptrie, pour le travail de près.

• le repos visuel
• l’hydrothérapie
• les vacances
• les voyages

Toutes ces choses sont à recommander aux sujets névropathes, chez qui le spasme d’accommodation entretien les céphalées.

Les devoirs dits « de vacances » doivent être interdits à l’enfant.