Méthode subjective de Donders pendant l’examen ophtalmologique

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La skiascopie suffit à déterminer la réfraction ; elle est seule applicable aux jeunes enfants.

Principe

La méthode subjective est basée sur l’appréciation du sujet lui-même.

C’est l’épreuve de contrôle par laquelle on termine.

C’est une sorte de vérification des résultats obtenus par le méthodes objectives, à laquelle participe le patient.

Elle répond en somme au but final de l’examen qui est d’assurer au malade la correction par les verres, à la fois la plus rapprochée de l’idéal optique, avec laquelle il voit le mieux, avec le maximum de confort.

Elle n’est pas sans inconvénient, surtout lorsqu’elle s’adresse à des sujets nerveux.

Elle représente cependant pour l’ophtalmologiste un exercice salutaire, parce qu’elle le familiarise avec les nuances, avec la souplesse qu’il faut apporter dans la prescription des verres.

C’est une méthode d’opticien sans doute, mais que l’ophtalmologiste ne doit pas dédaigner.

Technique

Le sujet est placé devant l’échelle d’acuité, à 5 m de distance.

Examen de chaque oeil séparément

Un verre opaque est placé devant l’oeil non examiné, dans la monture d’essai.

En principe, un sujet indemne de toute lésion, placé à 5 m de l’échelle, lit correctement les caractères de la dernière ligne, correspondant à 10/10 ème d’acuité, s’il est emmétrope ou légèrement hypermétrope.

Il ne les lit pas s’il est myope, hypermétrope fort ou astigmate.

Le sujet lit correctement toutes les lettres

Il faut alors placer devant l’oeil un verre sphérique convexe de 0,50 dioptries.

Emmétrope

La vision est légèrement troublée.

L’emmétrope, en effet, lit la dernière ligne sans utiliser son accommodation.

Si on place devant l’oeil un verre convexe, même de 0,50 dioptries, on le rend myope de 0,50 dioptries.

Hypermétrope

La vision est améliorée.

L’hypermétrope, en effet, lit la dernière ligne, mais à la faveur de l’accommodation.

Le verre convexe soulage l’accommodation.

Pour rechercher le degré d’hypermétropie, on fait passer devant l’oeil des verres convexes de force progressivement croissante jusqu’à ce que la vision soit troublée.

Le numéro le plus faible qui trouble la vision, diminué de 1 dioptries, donne le degré d’hypermétropie manifeste.

Le numéro le plus fort qui ne la trouble pas donne également le degré d’hypermétropie manifeste.

Si le sujet est hypermétrope de 3 dioptries par exemple, il voit bien au loin, à condition d’être jeune, parce qu’il accommode de 3 dioptries.

  • avec un verre + 1, il n’accommode plus que de 2 dioptries
  • avec un verre + 2, il accommode encore 1 dioptries
  • avec le verre + 3, il n’accommode plus et voit nettement
  • avec le verre + 4, l’oeil est rendu myope de 1 dioptries et la vision est troublée

L’hypermétrope âgé, qui n’a plus une accommodation suffisante, ne lit pas les fins caractères de l’échelle.

S’il est âgé de 70 ans, et hypermétrope de 3 dioptries, il ne peut voir qu’à l’aide d’un verre de 3 dioptries.

Le numéro du verre convexe qui donne la meilleure acuité indique le numéro de l’hypermétropie.

Dans l’hypermétropie en particulier, la méthode subjective n’est qu’approximative, surtout si le sujet est jeune.

Elle ne donne que la mesure de l’hypermétropie manifeste et peut méconnaître l’hypermétropie latente.

Le sujet ne lit pas les plus fins caractères de l’échelle

L’hypermétrope fort

Il peut s’agir d’un hypermétrope fort.

La vision est améliorée par les verres convexes.

Myope

Il s’agit le plus souvent d’un myope.

Si la myopie est faible, seule les caractères les plus fins ne sont pas lus.

Dès que la myopie atteint 3 ou 4 dioptries, les caractères les plus gros de l’échelle eux-mêmes sont mal vus.

On place un verre concave devant l’oeil : la vision est améliorée.

On augmente progressivement la force des verres : la vision est chaque fois améliorée.

Le verre concave le plus faible qui donne la meilleure acuité mesure le degré de myopie ; il a rendu l’oeil emmétrope.

Prenons comme exemple un myope de 4 dioptries.

  • le verre 3,50 donnait 9/10 ème d’acuité
  • le verre 4 donne 10/10 ème d’acuité
  • et pourtant, le verre concave de 5 dioptries donne une vision tout aussi bonne et même meilleure

C’est parce que le sujet, devenu hypermétrope, utilise son accommodation qui, chez le myope, est souvent à l’état de spasme.

On peut être amené à surcorriger la myopie.

Le sujet lit les lettres, mais il les lit incorrectement

Il fait un certain nombre de confusions :

  • R est lu A
  • Y est lu V
  • D est lu O

Il s’agit vraisemblablement d’astigmatisme.

S’il s’agit de myopie élevée, la méthode subjective peut encore en apprécier le degré, en déterminant le punctum remotum.

On fait lire au malade les plus fins caractères de l’échelle d’acuité pour la vision de près, sans verre.

On note la distance la plus grande à laquelle le malade peut lire.

Cette distance est cette du punctum remotum.

Si elle est de 10 cm, c’est que le malade est myope de 10 dioptries.

Examen des 2 yeux ensemble

Il faut enfin toujours examiner lorsqu’on a muni les yeux de leurs verres correcteurs, la façon dont le malade se comporte en vision binoculaire.

En raison du spasme d’accommodation, on risque de surcorriger les myopes.

Ceux-ci ont tendance, en vision monoculaire, à choisir des verres trop forts.

Un moyen de l’éviter est de faire toujours l’épreuve binoculaire de contrôle.

On place un verre convexe faible de 0,25 ou 0,50 d’abord devant les 2 yeux munis déjà du verre correcteur.

Après un instant, les 2 yeux restant ouverts, on enlève le verre convexe et on le place d’abord devant un oeil, plus devant l’autre, pour contrôler si le résultat fonctionnel ne reste pas le même.

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