Paralysie de l’accommodation

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L’atteinte du système nerveux de commande se traduit sous le tableau de la paralysie de l’accommodation.

C’est la paralysie du muscle ciliaire.

Mécanisme

L’accommodation est un acte réflexe, mais c’est aussi à l’occasion un acte volontaire, puisqu’il est possible de relâcher volontairement l’accommodation ou de faire un effort d’accommodation.

Le point de départ est une excitation de la rétine par un objet situé dans le champ de vision binoculaire, au voisinage du point de fixation.

L’impulsion est transmise par les voies visuelles :

  • nerf optique
  • chiasma
  • bandelette
  • le corps genouillé externe où les voies font relais

De là, elle est conduite vers l’aire visuelle, par les radiations optiques, puis, par les voies d’association, vers l’aire parastriée (centre psycho-optique) d’où l’impulsion est transmise au noyau de Perlia ; de là au noyau d’Edinger-Westphal.

Les voies suivent ensuite le tronc du nerf moteur oculaire commun qu’elles abandonnent pour se rendre au ganglion ciliaire (ou plutôt, admet-on actuellement, vers un ganglion accessoire), pour gagner le muscle ciliaire.

La paralysie de l’accommodation peut ainsi résulter :

  • d’une lésion intéressant le nerf moteur oculaire commun ou le noyau d’Edinger-Westphal
  • d’une lésion intéressant les centres ou les voies supranucléaires

Le tableau clinique, tel qu’on observe dans la diphtérie, qui est l’étiologie la plus habituelle, est tout à fait caractéristique :

  • le trouble visuel se manifeste soudainement
  • le malade, souvent un étudiant en médecine convalescent d’une diphtérie contractée à l’hôpital, vient consulter, affolé, parce qu’il vient de s’apercevoir qu’il ne peut plus lire
  • la vision au loin n’est cependant pas modifiée

Ce trouble est caractéristique de la paralysie de l’accommodation.

Il suffit de placer devant l’oeil un verre convexe de 3 ou 4 dioptries pour que la vision de près doit rétablie.

Le diagnostic est ainsi confirmé.

Parfois le début est insidieux :

  • le malade se plaint que la vue se trouble
  • les caractères d’imprimerie lui apparaissent plus petits que normalement (micropsie) lorsqu’il  a lu un certain temps

C’est alors une simple parésie de l’accommodation.

Il suffit d’un verre convexe de 1 ou 2 dioptries pour rétablir la vision de près.

  • la gêne varie suivant l’âge du malade :
    • plus le sujet est jeune, plus il est gêné
    • s’il est presbyte, il n’éprouve qu’une gêne minime, à moins qu’il n’y ait mydriase associée
  • la gêne varie également suivant l’état de réfraction du sujet :
    • l’emmétrope n’est pas gêné pour voir au loin, mais il voit troubles les objets rapprochés
    • l’hypermétrope est très gêné, surtout s’il est astigmate : Il voit mal les objets éloignés, à moins qu’il ne porte les verres correcteurs de son hypermétropie ; il ne peut absolument pas lire
    • le myope, par contre, n’éprouve aucun trouble

La paralysie de l’accommodation est le plus souvent bilatérale.

Si elle est unilatérale, le malade peut lire de l’oeil sain, mais il est incommodé par le voile de l’oeil malade qui couvre tout, et surtout par la micropsie qui fait voir les objets plus petits d’un côté.

Le paralysie peut être pure : le trouble de l’accommodation existe seul.

Assez souvent, elle est accompagnée de mydriase avec aréflexie pupillaire ; elle fait alors partie du tableau de l’ophtalmoplégie interne.

Elle peut être associée à d’autres troubles paralytiques.

L’évolution varie suivant la cause de la paralysie.

En général, une paralysie pure de l’accommodation a tendance à régresser.

Diagnostic

 

 

Rien n’est plus facile que de faire le diagnostic de paralysie de l’accommodation.

Encore faut-il y penser :

  • si le sujet est jeune et s’il est emmétrope ou hypermétrope, il suffit de placer devant les yeux un verre convexe de 3 dioptries pour que la vision de près doit rétablie
  • par contre, chez les myope, le diagnostic est difficile et la paralysie de l’accommodation peut passer inaperçue

Lorsqu’on la soupçonne, il faut, pour la mettre en évidence, corriger au préalable la myopie, objectivement et subjectivement.

Chez les sujets âgés de plus de 45 ans, la presbyopie rend le diagnostic difficile.

Il y a d’ailleurs des causes d’erreur :

  • il peut s’agir d’insuffisance de l’accommodation
  • d’accommodation mal soutenue apparaissant dans la convalescence d’une maladie infectieuse
  • il peut s’agir d’asthénopie accommodative, en relation avec un vice de réfraction

Formes cliniques suivant l’étiologie

Nous les envisagerons suivant leur fréquence relative.

Diphtérie

La diphtérie est de beaucoup la cause la plus fréquente de la paralysie de l’accommodation.

Symptôme

Celle-ci est une complication d’ailleurs fréquente, que la diphtérie se soit manifestée par une angine, par une conjonctivite ou par une vulvite.

La paralysie de l’accommodation apparaît rarement dès les premiers jours de l’infection, du 2 ème au 5 ème jour ; elle est alors l’indice d’une diphtérie toxique grave.

Elle apparaît ordinairement à la convalescence, vers la 3 ème semaine, d’une diphtérie même bénigne, de sorte que la paralysie de l’accommodation peut être révélatrice d’une diphtérie méconnue.

  • elle est toujours bilatérale
  • elle ne s’accompagne pas, en général, de mydriase ; la pupille réagit normalement
  • elle est souvent accompagnée ou précédée d’une paralysie du voile de palais ; elle peut être accompagnée d’une paralysie des membres, des muscles du tronc

Les lésions anatomiques, cependant bien étudiées, sont encore mal connues.

Contrairement à ce que l’on pouvait attendre, on ne rencontre pas de lésions notables dans le territoire nucléaire du III.

Les lésions du tronc nerveux sont des lésions de “névrite segmentaire périaxile”, caractérisées par la fragmentation et la résolution en gouttelettes de la myéline, avec intégrité habituelle du cylindraxe.

La diphtérie paraît cependant avoir une affinité pour les territoires nucléaires ; la toxine aurait une action stupéfiante plutôt que destructrice.

La paralysie de l’accommodation ; dans le diphtérie, a un pronostic favorable ; elle s’atténue et disparaît en 3 ou 4 semaines.

Traitement

Elle n’impose la mise en jeu du sérum antidiphtérique que si elle apparaît au  cours des premiers jours, indiquant une forme toxique grave.

Il vaut mieux cependant y avoir recours dans tous les cas.

La strychnine est le médicament classique.

On l’utilise en injections sous-cutanées (1 à 5 mg par jour), en granules de 1 mg (jusqu’à 10 par jour), ou sous forme de teinture de noix vomique.

La vitamine B1 doit également être prescrite à doses fortes.

On pourrait apporter au besoin la correction du trouble visuel en prescrivant des verres sphériques convexes de 3 dioptries, dont on diminuerait la force après quelques jours, mais comme le malade est convalescent d’une maladie grave, il vaut mieux lui imposer le repos visuel.

Botulisme

Les cas de botulisme ont été fréquents en France au cours de la dernière guerre, dus aux conserves de jambon et tout aussi souvent aux conserves de légumes.

Symptôme

  • la paralysie apparaît alors après 24 h
  • la mydriase apparaît la première, plus la paralysie de l’accommodation, pous la paralysie des muscles extrinsèques, dans le cortège de l’intoxication : coliques, diarrhée, anurie, collapsus
  • la paralysie du voile de palais est fréquente
  • la paralysie, dans les formes graves, est due à l’infiltration hémorragique de la substance grise des centres nerveux
  • les cas bénins sont plus souvent observés
  • la paralysie de l’accommodation est bilatérale
  • elle peut se manifester de façon soudaine, associée à la mydriase (ophtalmoplégie interne) ou à d’autres manifestations d’une paralysie du III
  • plus souvent, elle s’installe insidieusement, à titre isolé

C’est elle qui attire l’attention sur le botulisme dont il faut dépister les autres signes :

  • sécheresse de la bouche
  • constipation
  • dysurie
  • insomnie rebelle

La paralysie de l’accommodation, due au botulisme, est en général tenace.

Traitement

Dans le cas aigus, on a recours au traitement de l’intoxication (évacuation gastrique et lavages de l’estomac, ingestion de jaunes d’oeufs battus dans l’eau, sérum glycosé en goutte à goutte rectal.

Contre le paralysie de l’accommodation elle-même, on doit utiliser l’anatoxine botulique, la vitamine B1 à doses fortes.

Encéphalite

La paralysie de l’accommodation est une manifestation très fréquente de l’encéphalite à la période initiale.

  • elle est bilatérale
  • elle apparaît de façon soudaine
  • elle peut être isolée
  • elle est parfois accompagnée de phénomènes pupillaires : diminution de la contraction à la vision de près (Argyll-Robertson inversé)
  • elle peut survenir des mois ou des années après que l’encéphalite est apparemment guérie
  • elle accompagne alors le plus souvent une paralysie de la convergence, plus rarement une paralysie des mouvements de verticalité du regard (syndrome de Parinaud)
  • elle est parfois accompagnée du signe d’Argyll-Robertson
  • elle ne fait pas partie en général des symptômes parkinsonniens post-encéphalitiques
  • elle peut être tout aussi bien bilatérale

Mydriatiques cycloplégiques

Atropine
Atropine

Une paralysie unilatérale de l’accommodation associée à la mydriase avec aréflexie pupillaire est en général due à l’instillation d’un mydriatique (atropine, homatropine, scopolamine, euphtalmine).

Une paralysie bilatérale peut être d’origine médicamenteuse (hyoscyamine, datura, etc).

Traumatismes

Il n’est pas très rare, à la suite d’une contusion du globe, d’observer une mydriase durable, parfois avec paralysie de l’accommodation.

Elle paraît due à l’atteinte des plexus nerveux au voisinage du corps ciliaire.

Diabète

Schmidt-Rimpler la considérait comme relativement fréquente ( 3 à 4 % des cas).

Elle est en réalité infiniment plus rare.

Les causes d’erreur sont d’ailleurs difficiles à éviter (imprégnation du feuillet pigmenté du corps ciliaire).

  • elle s’observe surtout dans le diabète des jeunes sujets
  • elle ne s’accompagne pas de mydriase

Syphilis

La paralysie de l’accommodation n’est pas rare dans la syphilis des centres nerveux.

Le plus souvent elle se manifeste, associée à la mydriase, dans le tableau clinique de l’ophtalmoplégie interne.

  • elle s’observe cependant à titre isolé
  • à la période préataxique du tabes
  • elle est bilatérale
  • assez souvent fugace et récidivante

Intoxications

On l’observe dans l’intoxication :

  • par le plomb
  • par le sulfure de carbone
  • à la suite de morsures de serpent
  • au cours d’un traitement au novarsénobenzol

On l’a observée pendant la période de restrictions, due à l’intoxication par les solanées employées comme ersatz du tabac.

Elle peut apparaître au cours de la sulfamidothérapie.

Maladie infectieuses

On observe parfois une parésie de l’accommodation dans la convalescence d’une maladie infectieuse (scarlatine, oreillons, pneumonie, grippe, rougeole).

Affection du système nerveux

Une paralysie de l’accommodation s’observe parfois associée à une paralysie des mouvements de verticalité du regard (syndrome de Parinaud, comme signe d’une tumeur de la région des tubercule quadrijumeaux, comme signe d’une sclérose en plaques).

Troubles endocriniens

Il faudrait leur attribuer la parésie de l’accommodation que l’on observe au cours de l’allaitement.

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