Les vices de réfraction : l’hypermétropie

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L’hypermétropie est un vice de réfraction dans lequel, l’oeil étant au repos, les rayons parallèles, venus de l’infini, viennent converger vers un foyer situé en arrière de la couche sensible de la rétine.

Le faisceau rencontre la rétine avant d’avoir achevé sa convergence ; l’image est formée de cercles de diffusion.

Hypermétropie
Hypermétropie

Étiologie

L’hypermétropie est le plus souvent due à un simple vice de conformation de l’oeil dont l’axe antéro-postérieur est trop court (hypermétropie axile), la cornée aplatie, le cristallin trop peu réfringent.

C’est un petit oeil, insuffisamment développé.

  • chez le tout jeune enfant, l’oeil est habituellement hypermétrope de 1 ou 2 dioptries ; l’hypermétropie s’atténue et disparaît à mesure que se fait la croissance
  • une hypermétropie plus forte, de 3 dioptries, ne s’atténue pas ; elle est déjà un vice de conformation
  • on observe plus rarement une hypermétropie forte, de 5 ou 6 dioptries
  • une hypermétropie atteignant 10 dioptries est exceptionnelle ; c’est une infirmité

L’hypermétropie peut aussi relever d’une malformation de l’oeil (microphtalmie) ou d’une partie de l’oeil (cornée plane).

  • elle peut être provoquée par un état pathologique : une tumeur occupant le pôle postérieur de l’oeil, une tumeur de l’orbite refoulant le pôle postérieur de l’oeil (tumeur du nerf optique)
  • l’absence du cristallin du champ pupillaire (aphakie, luxation du cristallin) supprimant une partie importante du pouvoir réfringent de l’oeil, entraîne une hypermétropie d’environ 11 dioptries

Il ne sera question ici que de l’hypermétropie due à un vice de conformation de l’oeil.

C’est le vice de réfraction que l’on observe habituellement.

Condition optique

Les rayons parallèle viennent converger au delà de la rétine.

L’accommodation intervient pour les ramener sur le plan de la rétine ; elle corrige les effets de l’hypermétropie.

Un sujet jeune, hypermétrope de 3 dioptries, utilise pour voir au loin, sans le savoir, une partie de son pouvoir accommodatif.

Il accommode de 3 dioptries et n’en ressent aucun trouble.

Pour la vision de près, il utilise 3 dioptries de plus.

L’oeil n’est jamais à l’état de repos, de réfraction statique ; la réfraction dynamique est toujours en jeu ; l’accommodation ne se relâche pas.

Tant que le sujet est jeune, il n’en souffre pas.

Mais la presbytie apparaît de bonne heure chez l’hypermétrope.

Lorsqu’il a atteint 30 ou 35 ans, un hypermétrope de 3 dioptries ne disposant plus que de 6 dioptries environ de pouvoir accommodatif, ne peut plus lire sans fatigue.

3 dioptries étant déjà utilisées pour la correction de l’hypermétropie, il ne reste plus que 3 dioptries utilisables pour assurer la vision de près ; c’est insuffisant pour le faire sans fatigue.

Il faut suppléer à l’accommodation devenue insuffisante par le port de verres convexes.

Lorsque l’hypermétrope a atteint la cinquantaine, il commence à éprouver un léger trouble, même pour la vision au loin.

Lorsqu’il a atteint 70 ans, il ne dispose plus d’aucun pouvoir pour corriger l’hypermétropie par l’accommodation.

Symptômes

Si l’hypermétropie est légère, de 2 à 3 dioptries, et si le sujet est jeune, elle ne se manifeste par aucun signe.

  • l’enfant voit très bien au loin
  • il lit de près sans difficulté
  • il ne se plaint d’aucun trouble

Asthénopie accommodative

Les troubles peuvent apparaître plus tard, lorsque l’enfant ou l’adolescent, au cours de ses études scolaires, est soumis à un travail de lecture assidu.

  • le travail de près prolongé devient difficile
  • la vue se trouble après un moment de lecture
  • comme si les yeux manquaient de force
  • l’hypermétrope est obligé d’interrompre son travail
  • après quelques minutes, le trouble a disparu et le travail peut être repris, mais la fatigue se manifeste à nouveau

Si, aux premiers signes de fatigue, l’hypermétrope n’abandonne pas son travail :

  • la gêne s’accentue
  • une céphalée frontale s’installe, avec impression de nausée

L’asthénopie accommodative n’apparaît que dans la vision de près, quand l’accommodation est sollicitée ; aucune fatigue ne se manifeste dans la vision au loin.

Elle ne doit pas être confondue avec l‘asthénopie musculaire, due à l’hétérophorie.

Ce sont ces troubles qui le plus souvent amènent à consulter l’ophtalmologiste.

Les troubles peuvent se manifester plus tard, par les signes de presbytie :

  • un homme de 30 ans, hypermétrope de 3 dioptries, se plaint d’être gêné pour le travail de près, d’être obligé d’éloigner son livre pour la lecture
  • si l’hypermétropie est forte de 4 ou de 5 dioptries, l’attention est attirée de bonne heure
  • les parents ont remarqué la mauvaise attitude de l’enfant ; ils le croient myope parce qu’il se tient “le nez dans son livre” : (myopie apparente des hypermétropes) ;  ou bien les parents amènent l’enfant parce qu’il louche : (strabisme convergent accommodatif)
  • les sujets atteints d’hypermétropie forte de 5 ou 6 dioptries sont extrêmement gênés lorsqu’ils arrivent à l’âge adulte

Ils ne peuvent plus exercer utilement une profession exigeant la vision de près.

Pseudo-névrite hypermétropique

Le fond d’oeil des hypermétropes est souvent normal.

Mais il n’est pas rare d’observer un aspect curieux du fond d’oeil qualifié pseudo-névrite hypermétropique : la papille est d’un rouge grisâtre très vif ; la partie nasale de la papille apparaît saillante et le bord nasal, plus flou, s’efface en dessinant des stries radiaires ; dans la rétine avoisinante.

Celle-ci apparaît oedémateuse, succulente ; des reflets soyeux accompagnent les vaisseaux.

Cet aspect physiologique doit être parfaitement connu ; il est souvent pris par les débutants pour un oedème de la papille.

Diagnostic

La skiascopie

Le diagnostic d’hypermétropie se fait par la skiascopie.

La marche de l’ombre est directe.

Le verre convexe qui renverse l’ombre (qui rend l’oeil myope) diminué de 1 dioptries, indique le degré d’hypermétropie.

La méthode subjective

Le diagnostic peut encore se faire par la méthode subjective.

Placé devant l’échelle d’acuité, l’enfant, s’il n’est que légèrement hypermétrope de 1 ou 2 dioptries, voit bien les fins caractères de l’échelle.

Si on place devant l’oeil un verre convexe de 0,50 dioptries, la vision est améliorée ; elle peut atteindre 10/10 ème bien que l’hypermétropie ne soit pas complètement corrigée.

On a coutume de dire : “Le verre convexe qui trouble al vision, diminué de 1 dioptries, mesure l’hypermétropie”, ou encore : “Le verre convexe le plus fort qui peut être placé devant l’oeil regardant au loin sans troubler la vision mesure l’hypermétropie.”

En réalité il ne mesure qu’une partie de l’hypermétropie : l’hypermétropie manifeste.

L’hypermétropie manifeste

L’hypermétropie manifeste est la partie d’accommodation qui s’est “détendue” à l’aide du verre convexe placé devant l’oeil.

L’hypermétropie latente

Il peut, dans certains cas, persister encore quelques dioptries d’hypermétropie, masquées par la contracture permanente de l’accommodation.

L’hypermétropie totale

L’hypermétropie totale comprend :

  • hypermétropie manifeste
  • hypermétropie latente

Pour la mettre en évidence, il faut relâcher l’accommodation en paralysant le muscle ciliaire, en provoquant une “cycloplédie” par instillation d’atropine.

Le rapport entre l’hypermétropie manifeste et l’hypermétropie latente n’est pas contant ; il varie avec l’âge.

Chez les personnes âgées, il n’y a pas d’hypermétropie latente, l’hypermétropie manifeste représente l’hypermétropie totale.

Traitement

Il se résume à la prescription des verres correcteurs.

il n’est pas du tout nécessaire de prescrire des verres si :

  • le vice de réfraction est faible (1 ou 2 dioptries)
  • l’acuité visuelle est normale
  • la vision binoculaire existe
  • l’enfant ne se plaint d’aucun trouble

Par contre, l’apparition d’un strabisme convergent impose la correction par les verres et une surveillance attentive.

  • s’il s’agit d’un enfant ou d’un adolescent souffrant d’asthénopie accommodative, l’examen doit être fait après cycloplégie (on instille une goutte d’atropine par jour, pendant les 4 jours qui précèdent l’examen)
  • si l’hypermétropie n’atteint pas 3 dioptries, il suffit de prescrire des verres pour la vision de près
  • si  elle dépasse 3 dioptries, il est sage de faire porter les verres constamment

Il n’est pas nécessaire de prescrire la correction de l’hypermétropie totale.

Il vaut mieux diminuer de 1 dioptries le chiffre obtenu après cycloplégie.

Plus le sujet est jeune, plus l’hypermétropie latente est importante et plus on est autorisé à sous-corriger l’hypermétropie ; on peut se contenter de corriger l’hypermétropie manifeste.

Mais si les signes d’asthénopie accommodative ne cèdent pas, il faut prescrire la correction de l’hypermétropie totale, diminuée de 1 dioptries, de façon à assurer une vision au loin convenable.

Avec l’âge, le déclin du pouvoir d’accommodation rend la correction nécessaire, au moins pour le travail de près.

A partir de la cinquantaine, on peut être amené à prescrire des verres même pour la vision au loin.

C’est alors que les verres bifocaux peuvent être indiqués.

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