Paralysie du moteur oculaire externe

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On entend souvent les mots paralysie du moteur oculaire externe. C’est une notion susceptible d’être examinée comme la paralysie du moteur oculaire commun.

Les deux nerfs émergent du sillon bulbo-protubérantiel à distance l’un de l’autre. Le nerf chemine à nu dans les espaces méningés de la base.

Il traverse la dure-mère sur les côtés de la lame basilaire, pour pénétrer sous la ligament sphéno-pétreux, dans une loge où il est en rapport intime avec la pointe du rocher ; puis il s’insinue entre la carotide interne et les plexus veineux qui constituent le sinus caverneux ; là, il est au contact immédiat de la carotide, à quelque distance de la paroi externe où sont logés les autres nerfs.

Artères carotides
Artères carotides

Il entre dans l’orbite par la partie moyenne de la fente sphénoïdale et se porte vers le muscle droit externe.

C’est un nerf long et grêle, fragile ; c’est pourquoi, dans la traversée relativement longue des espaces méningés, il est exposé à souffrir.

Hypertension intra-crânienne

La paralysie, souvent bilatérale, du VI est fréquente comme signe d’hypertension intra-crânienne.

Cushing explique cette paralysie par le fait que le nerf, fixé à sa sortie de la protubérance par l’artère cérébelleuse antérieure et inférieure autour de laquelle il s’incurve, est tiraillé dans le déplacement du tronc cérébral provoqué par l’hypertension intra-crânienne.

Son rapport tout à fait intime avec la pointe du rocher dans une loge sous-durale close, explique que le ,nerf soit si souvent paralysé dans les fractures du rocher, dans les affection d’origine otitique limitées à l’apex.

En contact intime avec la carotide interne et le sinus caverneux, il est, parmi les nerfs de cette région, le premier atteint dans l’exophtalmie pulsatile, dans la thrombo-phlébite du sinus caverneux.

Par ailleurs, il participe, avec les autres nerfs, aux lésions inflammatoires ou tumorales qui intéressent la paroi externe du sinus caverneux et la fente sphénoïdale.

La paralysie du VI, très fréquente, se traduit par une diplopie gênante, accompagnée d’un état  vertigineux et de fausses projections, qui amène le malade à tourner la tête vers le côté paralysé, à conserver cette attitude qui le soulage.

Cette attitude n’est cependant pas constante.

Strabisme convergent

Si la paralysie est complète, l’œil du côté paralysé est en strabisme convergent. Le strabisme n’est pas immédiatement apparent parce que le malade fixe de l’œil sain.

Strabisme convergent
Strabisme convergent

Pour la mettre en évidence, il suffit de commander au malade, de fixer, avec l’œil paralysé, un objet situé exactement devant lui ou du côté paralysé ; on voit alors le strabisme s’accuser nettement en affirmer sa nature paralytique (l’angle strabique secondaire est plus grand que l’angle primaire).

Si on sollicite le regard vers le côté paralysé, l’œil ne dépasse guère la ligne médiane.

La diplopie est homonyme. L’écart des images, dans le plan horizontal, augmente lorsque le regard se porte du côté paralysé.

Le malade est gêné par de fausses projections. Le doigt qui cherche à toucher un objet situé en face ou du côté paralysé va trop loin de ce côté et dépasse le but dans le sens de l’horizontale.

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