Pour la Paralysie du moteur oculaire commun, les nerfs moteurs oculaires émergent dans l’espace inter-pédonculaire, au voisinage immédiat l’un de l’autre.
Ils traversent ensuite, en divergeant les espaces méningés passant entre l’artère cérébrale postérieure et l’artère cérébelleuse supérieure.
Ils entrent en rapport intime avec les branches du cercle artériel de Willis, en rapport plus distant avec le lobe temporo-sphénoïdal.
Le nerf pénètre bientôt dans l’épaisse lame dure-mérienne qui recouvre le sinus caverneux et occupe la partie supérieure de la paroi externe.
Il est ainsi conduit dans la fente sphénoïdale dont il occupe la paroi supéro-interne, au contact de l’apophyse clonoïde.
Il se distribue à la plupart des muscles de l’œil :
- releveur de la paupière
- droit supérieur
- droit interne
- droit inférieur
- petit oblique
De la branche destinée au petit oblique se détache un rameau pour le ganglion ophtalmique ; il est destiné à l’innervation du muscle ciliaire et du sphincter de la pupille.
On entrevoit, par ces rapports essentiels, que les deux nerfs peuvent être intéressés par une lésion siégeant dans l’espace interpédonculaire (méningite syphilitique de la basa).
Ailleurs, le nerf peut être atteint isolément par un anévrysme de l’hexagone de Willis, par une fracture transversale du corps du sphénoïde.
Il peut souffrir au voisinage d’un abcès du lobe temporos-phénoïdal ou d’une hernie de ce lobe sous la tente du cervelet, à l’occasion d’une tumeur.
La paralysie du tronc nerveux peut intéresser toutes les fibres ; il y a alors paralysie totale.
Mais, s’il est vrai qu’une paralysie totale est presque toujours due à une lésion du tronc nerveux, il faut savoir qu’une paralysie partielle de l’œil, n’intéressant que certains muscles, peut tout aussi bien relever d’une lésion tronculaire ; elle n’est pas, comme on le croyait autrefois avec Mauthner, le signe d’une atteinte nucléaire.
On peut très bien se représenter que des fibres, plus exposées ou plus fragiles, soient atteintes avec prédilection.
La paralysie du III se rencontre très fréquemment, sous des formes variées :
Paralysie totale
Elle est relativement rare. Le tableau clinique est très caractéristique : le ptosis attire immédiatement l’attention ; la paupière tombante recouvre complètement l’œil.
Si on la rélève, le malade éprouve une gêne subite, car la diplopie se manifeste. On voit alors le globe dévié en dehors, en strabisme externe.
Le malade peut orienter le regard en dehors ; le muscle droit externe (VIe paire) n’étant pas intéressé, mais il ne peut orienter l’œil ni en haut, ni en bas, ni en dedans.
Quand le malade cherche à regarder en bas, on voit s’effectuer un léger mais net mouvement de rotation, le grand oblique manifestant son rôle de rotateur, d’autant mieux que l’œil est en abduction.
Paralysie partielle
Elle est de beaucoup la plus fréquente. Quelques muscles seulement sont paralysés ; ce sont le plus souvent le releveur de la paupière, le droit supérieur et le droit interne. Le ptosis isolé peut être le signe d’une paralysie du III.
L’ophtalmoplégie interne elle-même peut s’observer comme signe de l’atteinte du tronc nerveux.
