Il est important d’examiner l’oeil dans sa fonction essentielle, de voir ce qu’il vaut en tant qu’organe de la vision.
Cette qualité dépend essentiellement de la sensibilité de la rétine.
La sensibilité de la rétine doit être étudiée dans ses différents modes y compris l’acuité visuelle.
Sommaire
La vision « centrale »
Toutes les parties de la rétine n’ont pas la même sensibilité.
Dans la partie dite « centrale » de la rétine, le fovea seule, constituée surtout par des cônes, donne une vision nette des objets.
Pour qu’un point soit vu net, il faut que son image se fasse exactement sur la fovea.
Pour qu’un objet (que l’on peut considérer comme fait de point juxtaposés) soit vu net, il faut que son image se fasse sur le fovea.
C’est la vision dite « centrale ».
La vision « périphérique »
En même temps que nous voyons net un objet, nous voyons les parties situées dans l’espace qui l’entoure, grâce à la sensibilité des parties périphériques de la rétine.
Mais la sensibilité de la rétine décroît rapidement à partir de la fovea ; les cônes deviennent plus clairsemés ; les bâtonnets sont interposés entre eux.
La vision donnée par les parties périphériques de la rétine est d’autant plus confuse que l’on s’éloigne de la fovea.
C’est la vision dite « périphérique ».
Définition de l’acuité visuelle
La mesure de la vision centrale détermine l’acuité visuelle.
La quantité de la vision périphérique est appréciée par l’étude du champ visuel.
L’acuité visuelle est l’expression de la quantité de la vision centrale ou maculaire.
Elle est la faculté de voir isolés l’un de l’autre des points plus ou moins distants.
Ce « pouvoir séparateur » de la rétine est d’autant meilleur que le sujet est capable de reconnaître isolément 2 points plus rapprochés l’un de l’autre.
Angle visuel
Tout objet est vu sous un angle dit « angle visuel » formé par les rayons qui, partant des extrémités de l’objet, se croisent au point nodal de l’oeil pour aboutir à la rétine.
Cet angle visuel est en raison directe de la grandeur de l’objet et en raison inverse de la distance de l’oeil.
Il sert à mesurer l’acuité visuelle.
L’angle visuel le plus faible, donné par 2 points très rapprochés l’un de l’autre et que la rétine est cependant capable de séparer, est désigné sous le terme de minimum separabile.
Cela indique que 2 cônes sont stimulés et que le cône intermédiaire ne l’est pas.
Le minimum separabile
Le minimum separabile est de 24 » à 30 », mais c’est là un chiffre rarement atteint ; il suppose une acuité visuelle exceptionnelle et des conditions d’éclairage parfaites.
On sait, depuis Hooke (1705), qu’« il faut que 2 étoiles soient séparées par 1′ d’arc pour être observées séparément par l’oeil ».
On admet donc que le minimum separabile est de 1′.
C’est sur ce principe que sont établis les optotypes de l’échelle d’acuité.
L’échelles optométriques
Elles sont formées de lettres de grandeur différentes, destinées à être vues sous des angles visuels différents.
Les lettres qui composent la dernière ligne est qui doivent être lue par un sujet doué d’une acuité visuelle normale sont inscrites dans un cadré de 7,5 mm de côté qui, à la distance de 5m, est vu sous un angle de 5′.
L’épaisseur de chaque jambage et le cinquième du côté du carré est le cinquième du côté du carré ; elle correspond à un angle de 1′ (qui est le plus petit angle visuel pour un oeil normal).
Chaque lettre doit être reconnue isolément.
Un sujet doué d’une acuité visuelle normale, égale à 10/10ème, lit les caractères de la dernière ligne à une distance de 5 m.
Les sujets jeunes ou ceux doués d’une acuité visuelle parfaites sont en général capables de lire cette ligne de l’échelle à une distance de 6 m et même davantage.
Les dimensions des lettres qui figurent sur les autres lignes de l’échelle sont calculées pour être vues sous des angles visuels progressivement croissants :
- une lettre de dimensions doubles :
- vue par conséquent sous un angle de 10′ à 5 m de distance, pourrait ainsi être lue par un oeil normal à la distance de 10 m, sous un angle de 5′
- si cette lettre de dimension double, vue sous un angle de 10′, n’est lue qu’à 5 m, c’est que le sujet n’a pas une acuité visuelle que de 5/10ème
- les caractères les plus gros de l’échelle sont inscrits dans un carré de 75 mm de côté :
- à 5 m de distance, ils sont vus sous un angle de 50′
- ils pourraient être vus par un oeil normal à la distance de 50 m
- un sujet qui ne les lit qu’à 5 m de distance à une acuité de 1/10ème ; autrement dit, un sujet qui, à la distance de 5m, ne peut lire que ces plus gros caractères de l’échelles, qu’il voit sous un angle de 50′, a une acuité de 1/10ème
- l’échelle optométrique dite « décimale » de Monoyer, que l’on utilise plus volontiers en France, est la plus pratique :
- chaque ligne correspondant à une décimale
- on note l’acuité visuelle en fractions décimales, allant de 10/10ème (acuité normale) à 1/10ème.
- pour les illettrés on utilise comme optotypes, au lieu des lettres de Snellen, des carrés interrompus, des anneaux brisés (optotype de Landolt) :
- pour l’enfant, on utilise des images familières, construites suivant les mêmes principes
- il ne faut pas oublier que « reconnaître une lettre » est un phénomène perceptuel : il dépend de la faculté d’attention et de l’intelligence du sujet ; c’est pourquoi les optotypes utilisés habituellement pour l’enfant ne donnent pas satisfaction ; les réponses dépendent de l’intérêt du test et de la distance.
Technique de l’examen
L’examen doit être fait de préférence à la chambre noire, avec des échelles dont la surface est éclairée de façon égale.
Le sujet est assis à une distance de 5 m de l’échelle.
Chaque oeil est examiné séparément, d’abord sans verre, puis muni du verre correcteur de l’amétropie, s’il y a lieu.
Suivant le cas, on peut commencer à faire lire d’abord les gros caractères, qui correspondent à une acuité de 1/10ème ; le malade lit ensuite chaque ligne en allant vers celle qui correspond à une acuité normale de 10/10ème.
Ou bien on procède en sens inverse, en commençant par la ligne qui correspond à une acuité de 10/10ème.
- s’il le sujet la lit, on s’arrête là.
- sinon on continue ; la ligne à partir de laquelle les caractères cessent d’être lus correctement donne en dixièmes la mesure de l’acuité visuelle.
- si le malade ne lit même pas les plus gros caractères, correspondant à une acuité de 1/10ème, on l’invite à se rapprocher de l’échelle.
- s’il lit les plus gros caractères à distance de 2,50 m, l’acuité est de 1/20ème
- s’il ne les lit qu’à 1 m de distance, l’acuité est 1/50ème
- s’il ne les lit qu’à 50 cm, l’acuité est de 1/100ème
- si l’acuité est trop faible pour être exprimée en chiffres, on demande au malade de compter les doigts qu’on place devant la partie éclairée de l’échelle et l’on indique que le malade compte les doigts à :
- 1 m
- 50 cm
- 30 cm
- s’il ne peut pas les compter mais les voit cependant bouger devant lui, on dit que le malade n’a qu’une vision quantitative et l’on inscrit : V= q
- s’il entrevoit simplement la lumière, on dit que la vision est réduite à la perception de la lumière
- s’il distingue plus le jour de la nuit, la vision est nulle ; on inscrit : V = 0
La vision latéralisée
Il arrive que le malade incline la tête pour mieux voir et promène le regard autour de la lettre qu’il cherche à lire.
On parle alors de vision « latéralisée ».
Le malade lit avec une région excentrique de la rétine, cependant voisine de la fovea ; en effet
- à 5° d’excentricité, l’acuité visuelle égale encore 3/10ème
- à 10°, elle atteint encore environ 2/10ème
- à 20°, elle atteint 1/20ème
Au delà, l’acuité décline rapidement.
Cette façon de faire du malade attire l’attention sur une altération pathologique de la macula.
L’acuité visuelle ayant été examinée pour chaque oeil séparément est ensuite examinée, les 2 yeux étant découverts.
L’acuité binoculaire est en général meilleure.
Amaurose
On employait autrefois le terme « amaurose » pour désigner la perte de la vision d’un oeil, alors que cet oeil est apparemment normal.
On dit actuellement plus volontiers qu’un oeil est « amaurotique » lorsque la vision est nulle, alors qu’aucune altération anatomique constatable, même à l’examen ophtalmoscopique, n’explique l’amaurose.
Amblyopie
On dit en général qu’un oeil est amblyope lorsque la vision est défectueuse, mais l’on réserve plus volontiers ce terme : « amblyopie » pour désigner l’état d’un oeil qui voit mal, alors qu’une altération anatomique constatable n’explique la mauvaise qualité de la vision.
C’est le cas de l’amblyopie du strabisme.
Échelle à mains pour la visions de près
Pour déterminer l’acuité visuelle pour la vision de près, on se sert d’échelles d’acuité pour la lecture, faite de fragments de texte imprimés avec des caractères courants d’imprimerie de différentes dimensions.
L’échelle de Parinaud
L’échelle de Parinaud est établie de façon à permettre de déterminer l’acuité visuelle au lit du malade.
Les plus petits caractères sont choisis pour être lus à 25 cm sous un angle de 4′.
L’oeil doué d’une acuité visuelle normale, égale à 10/10ème, doit pourvoir les lires couramment.
A côté du numéro de l’échelle figure l’acuité visuelle correspondante.
