Trouble de l’accommodation : la presbyopie

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L’intégrité de l’accommodation dépend :

  • de la plasticité du cristallin
  • de l’innervation du muscle ciliaire

Définition presbyopie

La plasticité du cristallin se modifie avec l’âge.

L’amplitude d’accommodation, considérable chez le jeune enfant, diminue progressivement avec l’âge ; elle devient nulle entre 60 et 70 ans.

La diminution de l’amplitude d’accommodation provoque, à partir d’un certain âge, des troubles appelés presbyopie ou presbyte.

Il ne s’agit pas, comme dans la paralysie de l’accommodation d’une faiblesse du muscle ciliaire.

Le vieillissement du cristallin est le même pour tous, mais ses effets se font sentir plus ou moins tôt et de façon différente suivant l’état de réfraction du sujet.

Le presbyopie ou presbytie est l’ensemble des troubles visuels qui résultent de la diminution d’amplitude d’accommodation due à la sclérose du cristallin.

Symptômes

Chez les emmétropes

Chez un sujet emmétrope, les premiers troubles se manifestent vers l’âge de 45 ans.

A cet âge, l’amplitude n’est plus que de 4 dioptries ; le puncum proximum s’est éloigné à 25 cm.

Si le sujet lit à la distance de 25 cm, il utilise tout e qui lui reste de pouvoir d’accommodation.

Cela lui suffit à la rigueur pour lire quelques mots, mais cela ne lui suffit plus pour assurer le “confort” de la lecture, pour permettre un travail de près continu et appliqué.

Pour lire “à l’aise” de façon assidue, il faut avoir une réserve, une marge d’accommodation.

C’est pourquoi le trouble se manifeste plus tôt et de façon plus gênante pour une personne dont la profession exige un travail visuel de près, minutieux ou assidu.

Il se manifeste plus tard chez une personne qui ne lit qu’incidemment.

Le trouble peut d’ailleurs se manifester avec une certaine brusquerie, à l’occasion d’un travail de près particulièrement appliqué.

  • le trouble est d’abord insignifiant
  • il apparaît à la lecture ou au travail de près, à la lumière artificielle, en fin de journée
  • la femme a peine à enfiler son aiguille
  • le lecteur éprouve d’abord une impression de fatigue visuelle
  • il ne tarde pas à remarquer qu’il lui suffit d’éloigner le livre des yeux pour que les caractères, qui étaient flous, reprennent leur netteté ; la gêne visuelle disparaît

Le sujet prend l’habitude, pour lire, d’éloigner un peu son journal, à 40 ou 50 cm.

Mais bientôt, l’éloignement même rend la lecture des caractères fins difficiles (horaire de chemin de fer, numéros de téléphone).

Le malade incrimine d’abord l’éclairage insuffisant, il le remplace par un éclairage puissant.

Celui-ci apporte un soulagement réel, en partie peut-être parce que la vive lumière tombant sur les yeux provoque le myosis ; la pupille joue alors comme trou sténopéique et les caractères apparaissent plus nets.

Si le malade attend, parce qu’il ne sait pas qu’il est presbyte ou qu’il ne veut pas convenir qu’il l’est, des troubles plus importants peuvent apparaître, qui rappellent le tableau de l’asthénopie accommodative.

Il est obligé d’abandonner la lecture après un instant.

S’il insiste :

  • les caractères deviennent troubles
  • les traits se dédoublent
  • les points deviennent des cercles
  • une céphalée frontale ou rétro-occulaire s’installe
  • des vertiges
  • des nausées.

C’est alors que le malade se décide à allez chez l’opticien choisir des verres à sa vue ; ou bien la femme essaie les lunettes de son mari plus âgé et constate qu’elles améliorent se vue.

La presbyopie a une évolution lentement progressive jusque vers l’âge de 60 à 65 ans.

A partir de cet âge, tout le pouvoir d’accommodation est perdu ; le degré de presbyopie ne change plus.

La mesure des verres qui corrigent la presbytie permet de connaître avec assez d’exactitude l’âge de la personne examinée.

L’évolution n’est cependant pas fatalement progressive.

Il arrive qu’une modification de réfringence du cristallin se fasse, du fait d’une intumescence du cristallin (cataracte au début) ou pour d’autres raisons ; on voit des presbytes diminuer à un moment donné la force des verres correcteurs ou même supprimer définitivement les lunettes.

Par contre, il faut s’inquiéter d’une presbyopie qui survient avant l’âge et que n’explique ni une hypermétropie, ni un astigmatisme.

Elle doit attirer l’attention sur le diabète et même sur le glaucome chronique au début.

Chez les astigmates

Si le sujet est astigmate, en effet, le trouble visuel se manifeste plus tôt et d’emblée de façon plus gênante.

Chez les hypermétropes

L’hypermétrope devient presbyte de bonne heure, parce qu’une partie de son amplitude d’accommodation est déjà utilisée pour la vision au loin.

Un hypermétrope de 3 dioptries se préoccupe de bonne heure d’une baisse visuelle qui l’inquiète.

A partir de 30 ans, il n’a plus que 6 ou 7 dioptries d’amplitude d’accommodation.

Il en utilise déjà 3 pour corriger l’hypermétropie ; il n’en a plus que 3 ou 4 à utiliser pour la vision de près.

Un hypermétrope de 2 dioptries est gêné vers l’âge de 35 ans.

Chez les myopes

Le myope, par contre, n’éprouve que plus tard les effets de la presbyopie.

Ne deviennent presbytes que les myopes légers, de moins de 3 dioptries.

  • s’il est myope de 1 dioptrie, il n’éprouve pas de trouble avant 50 ans
  • s’il est myope de 2 dioptries, il n’est gêné qu’à 55 ans
  • un myope de 4 dioptries n’a jamais besoin de porter des verres correcteur pour lire

Traitement

Il faut corriger avec les verres sphériques convexes qui approchent les yeux le punctum proximum.

Au début, il faut prescrire les verres les plus faibles qui permettent la lecture des caractères courants.

Il vaut lieux changer les verres après quelques mois que prescrire d’emblée des verres permettant la lecture des caractères le plus fins.

Le sujet presbyte s’habitue difficilement à une situation qui l’humilie et qu’il considère comme le premier signe de vieillesse ; il s’irrite d’un changement trop brusque.

  • à 45 ans, s’il est emmétrope, il suffit de prescrire un verre + 0,50
  • à 50 ans, un verre + 1
  • à 55 ans, un verre + 2
  • à 60 ans, un verre + 2,50
  • à 65 ans, un verre +3

Il faut d’ailleurs choisir les verres suivant a profession du sujet et l’usage qu’il en fait habituellement.

L’hypermétrope doit être muni d’un verre qui corrige son hypermétropie et son presbyopie.

A un moment donné les verres bifocaux peuvent être conseillés, si sa profession invite à le faire.

Il faut recommander au malade de toujours conserver ses anciennes lunettes, surtout s’il est hypermétrope ; elles peuvent lui servir à avoir à 50 cm (musique), à vaquer à ses occupations dans l’appartement.

Un myope de 1 dioptrie n’a besoin, à 50 ans, que d’un verre + 0,50.

L’astigmatisme doit toujours être corrigé à l’âge de la presbyopie.

Les yeux doivent être corrigés séparément, mais la correction doit être éprouvée à la lecture avec les 2 yeux.

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