Méthode d’examen de la conjonctive

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La conjonctive bulbaire est bien observable à l’oeil nu surtout si, écartant les paupières entre le pouce et l’index, nous découvrons le globe.

Autour de la cornée transparente, le limbe apparaît net. Le “blanc de l’oeil”, formé de l’épisclère couvrant la sclérotique, que l’on voit à travers la conjonctive transparente, réellement blanc.

La conjonctive elle-même n’est que discrètement vascularisée par des vaisseaux venus de l’angle interne et de l’angle externe. La caroncule lacrymale occupe la région commissurale comprise entre les bords palpébraux mousses qui enferment les canalicules lacrymaux.

En dehors d’elle, se dessine le repli semi-lunaire ; il s’étale sur le globe dans l’abduction, il se replie en arrière dans l’abduction du globe.

La conjonctive palpébrale inférieure

La conjonctive palpébrale inférieure est facile à examiner. Il suffit d’abaisser la paupière avec l’index ou l’auriculaire placé horizontalement.

Le cul-de-sac inférieur ou fornix apparaît d’abord plissé ; il s’étale si le malade regarde en haut. La conjonctive qui couvre le tarse est :

  • de couleur :
    • rose clair
    • jaune chamois
    • unie
  • aperçue par transparence la rangée des glandes de Meibomius, sous forme de stries jaunâtres finement lobulées, parallèles entre elles, orientées en dents de peigne perpendiculairement au bord libre

Le cul-de-sac est d’apparence veloutée.

La conjonctive palpébrale supérieure

Retournement de la paupière

La conjonctive palpébrale supérieure ne peut être observée que grâce au retournement de la paupière.

Le retournement peut être fait au doigt :

  • on demande au malade de regarder en bas, mais sans fermer les yeux
  • on place l’index horizontalement sur la paupière supérieure qu’il abaisse avec douceur et sans pression à la rencontre du pouce pour :
    • saisir les cils s’ils sont assez fournis
    • saisir le bord marginal de la paupière si les cils font défaut

Un mouvement de renversement suffit à faire basculer le cartilage tarse, à étaler la partie tarsale de la paupière et à voir le sillon subtarsal, où se logent avec élection les corps étrangers.

Autres méthodes

Mais cela ne suffit pas si l’on veut explorer la conjonctive du cul-de-sac ou fornix supérieur. Il faut alors se servir :

  • soit d’une baguette de verre
  • soit du releveur de Desmarres
  • soit, mieux encore, du releveur de Terson

La cuillère appliquée sur la peau au-dessus du bord convexe du cartilage tarse qu’elle déprime, fait basculer la paupière, puis l’attire en avant. Le sujet regardant fortement en bas, on peut observer la région de fornix supérieur.

Releveur de Desmarres
Releveur de Desmarres

Dans certains cas cependant, cette manoeuvre ne suffit pas. Si l’on veut être certain d’avoir exploré parfaitement le cul-de-sac, pour y découvrir un corps étranger par exemple, il faut soulever les deux paupières à l’aide de deux écarteurs de Desmarres, puis, en ayant soit de ne pas toucher la cornée, les écarter pour découvrir les culs-de-sac.

Mais il faut pour cela faire étendre le malade et instiller une goutte de cocaïne à 5% :

  • s’il s’agit d’un enfant, il faut langer avec soin
  • on peut se servir, pour le tout jeune enfant, d’écarteurs spéciaux ou de simples épingles à cheveux recourbées et flambées

L’examen de la conjonctive à la lampe à fente est utile dans bien des cas, lorsqu’il s’agit d’assurer le diagnostic, d’étudier les détails de vascularisation d’une tache pigmentée.

L’utilisation de la lampe à fente

Il convient de se familiariser avec l’aspect normal de la circulation conjonctivale observée à la lampe à fente, afin d’en apprécier les états pathologiques.

La circulation conjonctivale est bien visible dans le cas d’hyperhémie.

Les artères, venues des artères conjonctivales postérieures, entremêlées d’artères conjonctivales antérieures, se portent en sens radiaire vers le limbe, où elles s’épanouissent en un réseau élégant d’arcades terminales où le courant est ralenti ; dans ces mailles, un matériel nutritif est apporté en bordure de l’épithélium cornéen.

Les veines qui ramènent le sang des mailles terminales forment parfois un plexus circulaire périlimbique. On peut reconnaître parmi elles, surtout dans la partie voisine de l’angle interne, des veines pâles.

A intervalles assez réguliers, une antériole venue de la sclérotique par une orifice perforant, à petite distance du limbe, se porte en direction récurrente ou se divise pour s’anastomoser avec les artères conjonctivales.

Ces artérioles sont particulièrement apparentes dans le cas d’inflammation ciliaire ; elles concourent alors à former la vascularisation anormale appelée : “injection ciliaire” ou “cercle périkératique”.

Les lymphatiques, rangés autour des vaisseaux sous forme de “fentes lymphatiques périvasculaires” en bordure du limbe, ne sont bien visible que dans certaines conditions : pigmentation anormale, ecchymose sous-conjonctivale.

Des ectasies lymphatiques sont bien visibles dans la leucémie lymphoïde.

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