L’ophtalmoscope permet aussi d’examiner le fond de l’oeil qui se fait en général de 2 façons :
Sommaire
Méthode indirecte ; examen à l’image renversée
Principe
Lorsque le fond d’oeil illuminé d’un oeil fortement myope est observé d’une distance assez grande pour que le punctum remotum tombe entre l’oeil du sujet et l’observateur, les détails du fond peuvent être vus, pour autant que l’observateur peut accommoder pour l’image formée par le punctum remotum.
Le principe de la méthode indirecte d’ophtalmoscopie consiste précisément à rendre l’oeil observé fortement myope, en plaçant devant lui une lentille convexe de force suffisante pour qu’un image réelle du fond soit formée entre la lentille et l’observateur, en position d’être observée.
Cette image de la rétine est agrandie environ 5 fois par la lentille condensante. de 13 dioptries.
Technique
On utilise le miroir concave de l’ophtalmoscope et une lentille convexe de 13 ou de 15 dioptries.
Le sujet est assis dans la chambre noire sur un siège un peu plus bas que celui de l’observateur.
La source lumineuse est située à côté de lui, un peu en arrière, à hauteur des yeux.
L’observateur, placé devant lui à 50 cm, recommande au malade de regarder au loin, en direction du pavillon de l’oreille droite de l’observateur si on examine l’oeil droit, en direction de l’oreille gauche si on examine l’oeil gauche.
A l’aide du miroir concave, tenu devant notre oeil, légèrement incliné pour recevoir la lumière de la source lumineuse, on projette la lumière sur l’oeil observé et l’on aperçoit, à travers le trou du miroir, la lueur pupillaire.
La lentille, saisie entre le pouce et l’index de la main gauche, est portée devant l’oeil à observer, dans le plan frontal, à 6 ou 7 cm au-devant de lui (environ sa distance focale).
Les autres doigts prennent point d’appui sur le front.
En cette position de l’oeil (confirmée par le fait que l’image de la lampe, renvoyée par le miroir, tombe sur le bord externe de la pupille) la papille apparaît.
Il suffit d’approcher ou d’éloigner un peu la lentille pour mettre l’image au point.
C’est une image renversée qu’il faut se représenter située à petite distance en avant de la lentille, au niveau de son foyer (environ 8 cm) entre elle et l’observateur.
Le débutant est souvent gêné par le reflet cornéen dont il apprendra peu à peu à faire abstraction.
Il est désorienté surtout par l’image renversée, à laquelle il devra s’accoutumer après de longs tâtonnements.
Il doit se représenter que l’image du fond d’oeil se déplace dans le même sens que la lentille, en direction opposée à celle que prend sa tête.
S’il ne voit que la moitié supérieure de la papille, il est tenté d’abaisser la lentille pour voir la moitié inférieure ; c’est le contraire qu’il faut faire.
Méthode directe ; examen à l’image droite
Principe
Le fond d’oeil de l’observé, éclairé par le miroir, s’il est emmétrope, renvoie des rayons parallèles.
Si l’observateur se place sur le trajet de ces rayons réfléchis (en regardant par le trou du miroir), ces rayons viennent former leur foyer sur sa rétine (s’il est emmétrope) et donnent là une image nette.
Il suffit dont d‘éclairer le fond d’oeil de l’observé avec un simple miroir concave, sans qu’il soit besoin d’interposer une lentille convexe comme on est obligé de faire pour l’examen à l’image renversée ; l‘examen est « direct ».
L’image n’est formée nette que si l’oeil de l’observé et l’oeil de l’observateur sont tous 2 emmétropes.
Si l’un ou l’autre ou les 2 sont amétropes, l’image ne sera plus nette.
De même, l’image peut être troublée du fait que l’observé, dans l’examen à l’image droite qui se fait tout près de son oeil, accommode toujours un peu et se comporte ainsi comme myope, de sorte qu’il faut presque toujours, en pratique, interposer derrière le trou du miroir un verre concave.
Technique
A l’heure actuelle, les ophtalmoscopes à réfraction sont des ophtalmoscopes dits électriques ; la source lumineuse est enfermée dans le manche même de l’appareil.
Nous prendrons comme exemple, parce que plus représentatif, l’examen à l’ophtalmoscope à réfraction ordinaire de Morton.
L’examen est pratiqué en chambre noire, mais il n’exige pas une obscurité aussi complète que l’examen à l’image renversée.
La source lumineuse est placée à droite du sujet quant on examine l’oeil droit, à gauche quand on examine l’oeil gauche, un peu plus éloignée de lui que pour l’image renversée (de façon à éclairer le miroir incliné à 45 °).
L’observateur se place en face du malade, tenant l’ophtalmoscope dans le plan frontal et regardant à travers l’orifice.
Il se place tout près de l’oeil observé, à quelques centimètres de distance, examinant de l’oeil droit l’oeil droit de l’observé, examinant de l’oeil gauche l’oeil gauche de l’observé.
Dans cette position rapprochée, l’éclairement du champ pupillaire n’est rendue possible que grâce à l’inclinaison du miroir à 45°, dont la surface est « tournée » vers la source lumineuse.
Le champ pupillaire étant éclairé, on recommande au malade de regarder au lion devant lui, un peu en dedans, en direction de l’oreille de l’observateur.
On aperçoit alors l’image de la papille.
Pour la rendre nette, on agit de l’index sur le disque porteur de lentilles et l’on amène ainsi devant le miroir, de dioptrie en dioptrie, le verre qui assure la meilleure mise au point.
L’observateur peu ainsi, à condition qu’il soit lui-même emmétrope (ou rendu emmétrope par les verre correcteurs), et qu’il ait relâché son accommodation, déterminer la réfraction de l’oeil observé , il lui suffit de noter quel verre du disque à dû être amené pour assurer la mise au point.
Il peut aussi, en observant la déformation de la papille et en appréciant que les vaisseaux ne sont pas aussi nets dans un méridien que dans le méridien qui lui est perpendiculaire, se faire une idée de l’astigmatisme de l’oeil.
Pour voir la région maculaire, on recommande au malade de regarder droit devant lui.
Pour observer la périphérie, on lui demande de regarder dans la direction correspondant au champ de la rétine que l’on désire examiner.
La technique est infiniment plus simple et susceptible de plus de souplesse lorsqu’on emploi un ophtalmoscope électrique.
Comparaison de l’image renversée et de l’image droite
L’image renversée
Avantages
- elle offre un champ d’observation plus vaste ; elle permet d’avoir une vue d’ensemble du champ de la rétine.
- elle permet de mieux examiner les parties périphériques de la rétine.
- elle n’est pas gênée par les vices de réfraction du sujet.
inconvénients
- l’image renversée n’est grossie que d’environ 5 fois.
- elle ne permet pas d’observer les fins détails des vaisseaux.
- elle exige par contre un apprentissage laborieux qui rebute les débutants.
L’image droite
Avantages
- l’image droite est une image grossie environ 14 fois.
- elle permet l’exploration très minutieuse des détails du fond d’oeil.
- elle donne une image droite agrandie, que l’on peut mettre facilement au point, dont on peut apprécier et mesurer le relief.
- elle est à la portée du débutant et de tout médecin.
- elle permet de relever facilement l’iconographie du fond d’oeil.
inconvénients
- elle ne permet d’examiner en même temps qu’un champ limité du fond d’oeil.
- elle ne permet que difficilement d’examiner les parties périphériques de la rétine.
Choix de la méthode à employer
La facilité de l’examen à l‘image droite surtout à l’aide des ophtalmoscopes électriques dont la maniabilité permet l’examen au lit du malade est précisément ce qui en fait le défaut.
L’examen à l’image renversée est peu à peu délaissé.
Les jeunes ophtalmologistes ne s’entraînent pas à le pratiquer ; ils se privent d’un mode d’examen indispensable.
On devrait toujours commencer par l’examen à l’image renversée et préciser les signes observés s’il y a lieu par l’examen à l’image droite.
C’est dans l’examen du décollement de la rétine que l’image renversée révèle ses avantages réels : d’abord, s’installer pour l’examen à l’image renversée amène à ne pas oublier de se servir du miroir plan, pour examiner la lueur pupillaire.
Surtout, seul l’examen à l’image renversée permet de ne pas méconnaître une désinsertion de la rétine au voisinage de l’ora serrata.
Il permet aussi un repérage plus facile au cours de l’intervention.
C’est ainsi dans le cas de myopie forte que l’examen à l’image renversée permet le mieux d’observer le fond d’oeil.
Les ophtalmologistes débutants doivent être mis en garde contre la tendance à choisir les « solutions de facilité ».
