Si la flèche lumineuse étant verticale, le niveau des images n’est pas le même sur le plan horizontal.
C’est-à-dire si les images sont décalées en hauteur, il y a diplopie verticale. Pour l’examiner, on place alors la flèche horizontalement.
Il s’agit alors de la paralysie d’un muscle éleveur (droit supérieur) ou abaisseur (droit inférieur), mais il peut s’agir tout aussi bien d’un muscle oblique éleveur (petit oblique) ou abaisseur (grand oblique).
Il faut alors se rappeler que, si les mouvements horizontaux sont de simples mouvements de latéralité dans le sens horizontal, les muscles droit supérieur et droit inférieur, ainsi que les obliques, ont des mouvements combinés plus complexes d’élévation, d’adduction et d’abduction, ainsi qu’une action de rotation sur le globe oculaire.
Les points essentiels à retenir pour l’étude de la diplopie, dans le cas de paralysie de l’un de ces quatre muscles sont :
L’importance des déplacements verticaux, très marqués dans l’abduction de l’œil s’il s’agit d’une paralysie du droit supérieur ou du droit inférieur, plus marqués au contraire dans l’abduction, s’il s’agit de paralysie d’un muscle oblique.
La rotation
La rotation (qui se traduit par l’inclinaison de l’image) est plus accusée dans l’abduction, pour les muscles obliques, plus marquée au contraire dans l’abduction, pour les muscles droits.
Les déplacements de l’image dans le sens horizontal, par contre, sont accessoires et varient suivant la position de l’œil.
On ne doit pas tenir compte, dans le diagnostic d’une diplopie verticale, du f ait que celle-ci est homonyme ou croisée, car il se peut qu’une hétérophorie intervienne pour modifier le sens de la diplopie.
La flèche lumineuse
Il peut être très difficile, dans certaines cas, de déterminer quel est le muscle paralysé et surtout de quel côté siège la paralysie.
C’est pour cela surtout que l’emploi de la flèche lumineuse est indiqué. Aussitôt que l’on a constaté le fait que la diplopie est verticale, il faut placer la flèche lumineuse horizontale.
Le côté paralysé
Il faut, en premier lieu, essayer de déterminer le côté de la paralysie. Pour cela, il faut demander au malade si l’une des images ne présente pas une obliquité anormale, l’autre image étant rigoureusement horizontale, ce qui est la règle dans ces paralysies, surtout dans la paralysie des muscles obliques.
Le côté paralysie est celui de l’œil auquel correspond l’image muscle.
Le muscle paralysé
Il ne reste plus alors qu’à déterminer quel est, de ce côté, le muscle paralysé. Les schémas de la figure 365 mettent devant les yeux le caractère de la diplopie dans les différentes paralysies des muscles à action verticale.
L’inclinaison de l’image
L’inclinaison de la tête sur l’épaule du côté paralysé augmente l’inclinaison de l’image. Cette épreuve peut être utile comme moyen de contrôle.
Il faut bien dire que, pour des raisons diverses (atteinte habituelle de plusieurs muscles, ancienneté de la contracture des antagonistes), il est souvent très difficile de déterminer une diplopie, de dire quel est le muscle paralysé, de quel côté siège la paralysie.
Des méthodes diverses d’examen peuvent être utilisées, sur lesquelles nous ne pouvons nous étendre.
Parfois, à vouloir trop bien faire, on s’expose à des erreurs d’interprétation.
D’ailleurs, dans la pratique courante, en présence d’une paralysie oculaire, notre souci n’est pas tellement de déterminer quel muscle est atteint, mais bien quel nerf est atteint et aussi de savoir de quel côté il est atteint.
C’est à cela surtout que l’on doit s’efforcer d’aboutir.
