A chaque malade convient un mode d’examen que l’on aborde et que l’on conduit de façon différente, suivant que l’on se trouve en présence de signes objectifs évidents, qui orientent ou assurent d’emblée le diagnostic, ou suivant que, l’oeil apparaissant normal, on se trouve guidé par les troubles subjectifs dont se plaint le malade.
C’est ainsi qu’un malade se présente avec les signes d’une conjonctivite aiguë, d’un orgelet.
La diagnostic s’impose.
Pour ne pas faire souffrir inutilement le malade, on ne poussera pas plus loin l’examen.
Il ne saurait être question d’examiner le fond d’oeil, de relever le champ visuel.
On se contente d’un examen sommaire de l’acuité visuelle.
Ce qui importe, c’est de déterminer l’étiologie de la conjonctivite, et d’assurer immédiatement le traitement.
Il en va tout autrement si le malade, dont les yeux apparaissent normaux, se plaint de céphalées ou d’une baisse visuelle progressive, ou bien s’il est adressé par le neurologiste.
L’examen ophtalmologique doit alors être aussi méthodique que possible.
Il comporte l’examen systématique de l’appareil visuel.
Le relevé du champ visuel prend en pareil cas une importance capitale.
Dans d’autres cas, l’examen « orienté » par quelques signe normal doit être approfondi, précisé par des examens appropriés.
C’est ainsi que la constatation d’un larmoiement conduit à l’exploration des voies lacrymales ; la constatation d’une exophtalmie conduit à demander une radiographie du crâne.
L’attention est-elle attirée par le peu de profondeur de la chambre antérieure, le réflexe doit être de penser au glaucome et d’examiner le tonus oculaire (tonométrie).
Autrement dit, l’examen ophtalmologique ne doit être, en aucun cas, un examen de routine.
L’examen est « orienté » par les troubles subjectifs dont se plaint le malade ou par les signes objectifs observés dès l’abord.
Il doit, dans tous les cas, être conduit de façon méthodique.
L’ophtalmologiste débutant doit s’astreindre à la discipline de l’examen méthodique.
Il évitera ainsi des erreurs grossières.
Il se familiarisera avec les aspects anatomiques divers de l’iris, de la papille, avec le jeu physiologique normal de la pupille.
Il apprendre à éviter les causes d’erreur dans l’étude de la réfraction, dans le relevé du champ visuel.
Il apprendra à reconnaître ce qui est état anatomique ou physiologique normal, à reconnaître ce qui est état pathologique.
Il « fera connaissance » avec l’oeil et avec ses réaction.
A mesure qu’il progressera, qu’il aura acquis de l’expérience, il arrivera, en présence d’un signe anormal, à en apprécier la valeur sémiologique, à représenter immédiatement ce qu’il signifie.
L’examen systématique de l’appareil visuel
Pour être complet, l’examen de l’appareil visuel devrai être « systematique », c’est -à-dire qu’il devrait comprendre :
- la vérification de l’intégrité anatomique de l’oeil et des annexes
- la vérification de l’intégrité de toutes les fonction :
- la qualité du dioptre oculaire, par l’étude de la réfraction
- la qualité des moyens de protection : sensibilité de la cornée et réflexe cornéen
- la qualité du jeu pupillaire
- le métabolisme de l’oeil et la tension oculaire
- l’état de la circulation rétinienne
- l’équilibre moteur des yeux et la vision binoculaire
- la faculté de convergence et de divergence, l’accommodation
- la sécrétion et l’évacuation des larmes
- l’examen de la valeur fonctionnelle de l’oeil pour la vision :
- l’acuité visuelle dans ses divers modes : sens des couleurs, sens lumineux ; elle traduit la qualité des éléments nerveux de la rétine
- le champ visuel ; il renseigne sur l’intégrité des voies de conduction optique
- l’intégrité des centres supérieurs de perception
Il ne saurait être question, dans la pratique courante, de faire un examen « systématique » de l’appareil visuel.
Nous négligeons le plus souvent d’examiner le sens des couleurs et la faculté d’adaptation de la rétine aux bas éclairages.
Et cependant, on peut être amené à le faire, à l’occasion d’une expertise médico-légale par exemple.
On est même obligé souvent, en pareil cas, d’avoir recours en outre aux épreuves destinées à dépister la simulation.
D’autre part, toutes les fois qu’un examen ophtalmologique est demandé par le neurologiste, cet examen doit toujours être « complet », sinon « systématique ».
Méthode pratique d’examen
Dans le cas où un examen complet de l’appareil visuel apparaît nécessaire, il convient de le conduire de la façon suivante :
- interrogatoire du malade
- examen du malade à la lumière du jour : cet examen permet de vérifier au passage :
- la sensibilité de la cornée et réflexe cornéen
- le jeu des pupilles
- le tonus oculaire
- l’équilibre moteur des yeux et la fonction de convergence
- l’examen biomicroscopique du segment antérieur, à la lampe à fente : il peut y avoir avantage à pratiquer cet examen avant celui de la réfraction ; c’est ainsi, par exemple, qu’il permet de découvrir une cataracte noire, que l’examen à la lumière du jour ne laissait pas même soupçonner ; lorsqu’on fera ensuite la skiascopie, l’absence de lueur pupillaire aura déjà trouvé son explication
- examen de la réfraction : skiascopie et ophtalmométrie
- examen de l’acuité visuelle dans la vision au loin : on profite de cet examen pour s’assurer, à la baguette de Maddox, qu’il n’y a pas une hétérophorie notable , on examine ensuite l’acuité visuelle pour la vision de près
- examen du champ visuel : cet examen ne doit jamais être négligé ; il peut être fait par confrontation, dans le cas où un relevé ne paraît pas nécessaire, mais il y a toujours intérêt à faire le relevé du champ visuel ; l’examen au stéréoscope de Holmes peut renseigner sur un trouble de la vision centrale
- examen ophtalmoscopique : il est mieux, en général, de terminer par l’examen ophtalmoscopique ; l’examen de l’appareil visuel, comme tout examen médical, est en soi une œuvre d’art ; à mesure que l’examen avance, on devine ce que l’on trouvera au fond d’œil ; c’est une récompense, pour l’ophtalmologiste, de découvrir les signes qu’il s’attendait à observer
- mesure de la tension de l’artère centre de la rétine
Cette méthode que nous venons d’exposer n’est qu’une manière de faire pratique, permettant de mener à bien l’examen de l’appareil visuel.
Chacun peut la modifier à son gré.
L’examen de l’appareil visuel, guidé par l’interrogatoire, suppose cependant une vue d’ensemble ; il s’inscrit dans un plan :
- l’examen objectif de l’oeil dans ses éléments anatomiques, dans la mesure où nous pouvons le faire avec les appareils dont nous disposons (lampe à fente, ophtalmoscope, etc)
- examen de la valeur de l’oeil comme appareil dioptrique ; il nous amène logiquement à l’étude de la réfraction et de ses vices, à l’étude de l’accommodation et de ses troubles.
- examen de la valeur fonctionnelle de l’appareil visuel comme organe de la vision : c’est l’étude de la sensibilité rétinienne, liée à la qualité des voies de conduction optique ; elle comporte l’étude de l’acuité visuelle, du champ visuel, du sens lumineux, de la vision des couleurs
Il conviendrait aussi d’envisager l’action d’ensemble des yeux dans la vision binoculaire.
