Un territoire vasculaire de la choroïde peut être atteint isolément.
Choroïdite en foyer massif
Nous rencontrons souvent, de façon fortuite, au cours d’un examen du fond d’œil, une vaste atrophique bien circonscrite de la choroïde. Elle est le reliquat d’une choroïdite évoluée.
Plus rarement, il nous est donné d’assister à l’évolution d’une telle choroïdite. Le malade se présente parce qu’il souffre d’un trouble visuel intense, parfois d’une héméralopie survenue subitement.
Les objets lui apparaissent flous, voilés ; des éclairs lumineux passent devant ses yeux. Parfois même, il se plaint d’une douleur profonde, qu’il localise dans l’œil lui-même et qu’il attribue à une attaque de migraine.
Cependant, l’œil est apparemment normal. Le segment antérieur, examiné à la lampe à fente, est lui-même normal.
Mais le fond d’œil est inéclairable tellement que, dans bien des cas, le diagnostic de décollement de la rétine a été porté, alors qu’il s’agit d’un trouble du vitré.
Un véritable décollement de la rétine s’observe d’ailleurs assez souvent dans cette forme de choroïdite massive.
Le trouble du vitré est intense. C’est un trouble finement pointillé, jumenteux, mais assez dense pour voiler complètement le fond d’œil. C’est surtout un trouble du vitré postérieur.
Après quelques jours, parfois après quelques semaines seulement, on entrevoit la papille hyperhémiée.
Quelques semaines encore et l’on commence à entrevoir, en un endroit plus ou moins distant de la papille, une plage de teinte plus claire que le reste du fond d’œil ; c’est le foyer de choroïdite.
On assiste alors peu à peu, à mesure qu’il s’éclaircit, à une curieuse condensation du vitré.
De petits précipités vitreux, en grain de semoul, viennent se déposer au-devant de la rétine à son voisinage immédiat, et se ranger au-devant des vaisseaux rétiniens, comme s’ils étaient attirés par la chaleur du courant sanguin, à la manière dont la poussière d’un appartement vient s’accumuler sur une canalisation de radiateur.
Ce sont des précipités rétiniens, analogues aux précipités d’une irido-cyclite à la face postérieure de la cornée. Il n’est pas rare d’ailleurs, en pareil cas ,d’observer des précipités à la face postérieure de la cornée, alors qu’il n’y a pas de signe clinique d’iritis.
Peu à peu, le foyer de choroïdite apparaît, sous forme d’un énorme bouton saillant, relativement bien délimité dans le trouble grisâtre qui l’entoure ; de petites suffusions hémorragiques l’environnement.
A son voisinage, les vaisseaux de la rétine sont tortureux, gaufrés, parfois oblitérés et transformés en un tractus blanc.
Ce sont des lésions de voisinage ; elles concourent à réaliser le tableau de la chorio-rétinite.
Après quelques semaines, le pigment grisâtre apparaît à la périphérie du foyer ; le nodule cotoneux, blanc, saillant, se rétracte, laissant apparaître, à mesure qu’il disparaît, la plage atrophique sous-jacente.
Cette forme massive de choroïdite s’accompagne presque toujours d’un œdème maculaire. Lorsque le foyer de choroïdite occupe la région temporale, même à grande distance de ma macula, on peut voir, dans certains cas, se dessiner une splendide image stellaire de la macula.
Cette forme massive de choroïdite se traduit parfois, dès le début, par un décollement inflammatoire de la rétine. Le foyer de choroïde peut être graves qui peuvent aboutir à la perte de la vision.
La plage atrophique résiduelle
La plage atrophique résiduelle est large, parfaitement circonscrite. Le fond, d’un blanc lumineux, est formé par la sclérotique.
Dans l’aire de cette plage, quelques vaisseaux choroïdiens oblitérés dessinent des traînées claires ; d’autres, rose vif, cernés d’un halo blanc, sont bordés de pigment.
Du pigment est amassé sur les bords ou dispersé au centre de la plage. Les plus belles plages atrophiques de choroïdite, dont le diamètre peut être plusieurs fois celui de la papille, s’observent à la suite de cette forme massive, profonde de choroïdite.
En présence de ce tableau, on a l’impression que la choroïdite relève d’une infection aiguë, relativement virulente.
On a peine à croire que la syphilis ou la tuberculose puissent en être la cause et l’on est tenté de chercher l’étiologie du côté de quelque foyer infectieux latent, dentaire ou amygdalien.
Un foyer massif de choroidite peut être d’ailleurs un véritable abcès de la choroïde. Au cours d’une septicémie à staphilocoques, nous avons vu un foyer massif de choroïdite entraîner la nécrose de la sclérotique et aboutit à une ténonite suppurée.
Souvent, deux ou trois foyers se trouvent au voisinage les uns des autres dans un territoire limité. L’infection à pneumocoques est souvent responsable de cette forme anatomo-clinique.
Les boutons sont alors de coloration jaunâtre, assez caractéristique. L’évolution se fait rapidement, en quelques semaines, vers l’atrophie.
Dans le champ visuel, un délicat en secteur traduit souvent l’interruption des fibres nerveuses de la rétine dans le territoire du foyer de choroïdite.
