Ainsi, la rétine se trouve projetée avec sa topographie sur le centre visuel ; elle est représentée « point par point » sur l’aire striée.
Il y a, en quelque sorte, « décalque de la rétine sur l’écorce visuelle » :
- la moitié supérieure de chaque rétine est représentée sur la lèvre supérieure de la scissure calcarine
- la moitié inférieure de chaque rétine est représentée sur la lèvre inférieure de la scissure calcarine
Les parties périphériques de la rétine sont projetées à la partie antérieure de l’aire visuelle, d’autant plus en avant qu’elles sont plus périphériques.
Le croissant temporal (champ visuel monoculaire correspondant à la partie périphérique de la rétine nasale) se projette à la partie la plus antérieure de la lèvre calcarine inférieure.
La macula est projetée à la partie postérieure de la scissure calcarine, au pôle occipital ; son aire de projection est très étendue.
La macula a, très probablement, une représentation bilatérale, à la faveur de fibres directes et de fibres croisées.
Ainsi, un point « fixe » à la fois par la macula des 2 rétines est projeté sur les 2 centres corticaux.
De ce schéma anatomique, qui doit se présenter immédiatement à l’esprit au moment où l’on interprète le relevé du champ visuel, il résulte :
- lésion du nerf optique
- lésion du chiasma optique
- lésion de la bandelette optique
- lésion du corps genouillé externe
- lésion des radiations optiques
On va parler des 2 premières lésions.
Lésion du nerf optique
Elle ne trouble le champ visuel que du côté lésé.
La section du nerf optique, à distance de l’oeil entraîne la cécité de l’oeil, sans signe ophtalmoscopique immédiat.
- si une lésion intéresse les vaisseaux centraux de la rétine à l’intérieur du nerf, elle peut donner une cécité totale ou presque totale, avec le tableau ophtalmoscopique de l’embolie de l’artère centrale de la rétine
- si elle n’intéresse qu’une branche de bifurcation de l’artère centrale, elle peut donner une hémianopsie à limite horizontale
Une lésion vasculaire limitée à l’intérieur du nerf optique, loin de l’oeil (artério-sclérose) peut donner un déficit limité du champ visuel :
- déficit en secteur
- en quadrant
- déficit irrégulier
Une lésion inflammatoire diffuse du nerf optique donne en général un trouble important de la vision centrale, avec rétrécissement concentrique irrégulier du champ visuel.
Le champ pour le rouge et pour le vert est diminué.
Une lésion démyélinisante « dispersée » du nerf optique (sclérose en plaques ) peut donner des aires de déficit bien délimitées, des « taches » dans un champ visuel par ailleurs peu altéré.
Le faisceau maculaire (faisceau axial), étant plus fragile, est souvent intéressé électivement (névrite rétrobulbaire), qu’il s’agisse de lésion :
- inflammatoire
- démyélinisante
- de compression
La lésion se traduit par un « scotome central » ou un scotome centro-caecal absolu ou relatif (pour le rouge et pour le vert).
- si une tumeur comprime le nerf dans sa partie externe, elle donne, de ce côté seulement, un rétrécissement en secteur dans la partie nasale du champ
- si elle le comprime sur son bord interne, elle provoque un rétrécissement en secteur dans la partie temporale du champ
Nous avons dit qu’une lésion du nerf optique ne donne un trouble dans le champ visuel que du même côté.
Il y a cependant une exception : si la compression porte à la « jonction » du nerf optique avec le chiasma, elle atteint d’abord :
- soit les fibres de la moitié nasale
- soit les fibres de moitié temporale de la rétine
Cela dépend la compression ; cette dernière peut se porter sur le bord interne ou le bord externe du nerf.
Elle atteint aussi, dans la boucle qu’elles forment à l’intérieur du nerf optique et où elles sont vulnérables, les fibres croisées venues de la moitié nasale de la rétine du côté opposé.
Il en résulte, dans le champ visuel du côté opposé, un déficit, en secteur ou en croissant, situé dans la partie temporale supérieure du champ visuel.
Les lésion du chiasma optique
L’hémianopsie bitemporale est le symptôme en quelque sorte pathognomonique d’une lésion du chiasma.
Conception médiane de l’angle antérieur du chiasma
Une conception médiane de l’angle antérieure du chiasma, venue d’en bas, telle qu’elle est réalisée le plus souvent en clinique par un adénome de l’hypophyse, aboutit à une « hémianopsie bitemporale » typique, coupant le point de fixation.
L’hémianopsie bitemporale ne s’installe pas d’emblée, brusquement.
La compression interrompt progressivement les fibres croisées suitées à la partie antérieure et ventrale du chiasma.
Il y a d’abord, des 2 côtés mais de façon asymétrique :
- « encoche », dans le secteur temporal supérieur
- le déficit empiète progressivement sur le quadrant temporal supérieur puis envahit le quadrant temporal inférieur
A ce moment, l’hémianopsie bitemorale typique est réalisée.
Le déficit tend à s’étendre encore :
- au moins d’un côté
- à gagner le quadrant nasal inférieur
- puis le quadrant nasal supérieur
- aboutissant à la cécité d’un oeil
C’est ainsi que la cécité d’un côté, associée à une hémianopsie temorale plus ou moins typique de l’autre, résulte d’une compression paramédiane du chiasma.
Ce syndrome campimétrique a la même valeur sémiologique que l’hémianopsie bitemporale typique.
Compression latéralisée de l’angle antérieur du chiasma
Si la compression de l’angle antérieur du chiasma est latéralisée et empiète sur le nerf optique d’un côté, nous retrouvons en effet le « junction scotoma » de Traquair.
Si la lésion progresse et si la compression s’accentue au même endroit, il en résulte : la cécité du côté du nerf optique comprimé, avec scotome hémianopsique dans le champ temporal du côté opposé.
Compression latérale du chiasma
Relativement rare en clinique, affecte les fibres directes et, de façon moins immédiate, les fibres croisées venues du quadrant supérieur de la rétine du même côté, en même temps que les fibres croisées venues du quadrant inférieur de la rétine du côté opposé.
Il y a d’abord hémianopsie nasal avec déficit en quadrant temporal inférieur du côté de la lésion, associés à un déficit en quadrant temporal supérieur dans le champ opposé.
Compression portant sur l’angle postérieur du chiasma
Une compression portant sur l’angle postérieur du chiasma intéresse les fibres maculaires au niveau de leur entre-croisement.
Il en résulte un scotome central bitemporal de grande valeur sémiologique.
Compression latéralisée de l’angle postérieur du chiasma
Si la compression de l’angle postérieur du chiasma est « latéralisée » et empiète sur le bandelette, le résultat est en général une hémianopsie latérale homonyme.
Hémianopsie binasale
Souvent décrite avec le syndrome chiasmatique, n’appartient pas en propre aux lésions du chiasma.
Elle suppose une compression portant en même temps sur les 2 côtés externes du chiasma ; elle est parfois d’origine vasculaire, en tout cas toujours difficile à interpréter.
