Encore une fois, rien n’attire l’attention. Le malade ne se plaint de rien, les yeux sont normale. Seul l’examen systématique révèle la paralysie.
Seul l’examen systématique révèle la paralysie.
Le plus souvent, seuls les mouvements des yeux vers le haut sont impossibles. Plus rarement les mouvements vers le bas, aussi bien que vers le haut, sont limités ou impossibles.
Exceptionnellement, seules les mouvements vers le bas sont intéressés.
Mouvements purement volontaires
On étudie d’abord les mouvements purement volontaires : on dit au malade : Regardez en haut, regardez en bas.
Si le regard vers le haut est paralysé, on voit le malade faire effort, contracter le muscle frontal, élever le sourcil mais il ne parvient pas à orienter le regard vers le haut.
L’examen peut être utilement complété par l’étude du champ du regard.
Mouvements commandés
On étudie ensuite les mouvements commandés par les centres sensorio-moteurs :
On dit au malade de fixer son inde au-devant de lui, puis de déplacer son index lentement vers le haut (épreuve des mouvements guidés).
Il arrive que les yeux se meuvent vers le haut, alors qu’ils ne le faisaient pas au commandement.
Si l’on mène lentement devant le malade une source lumineuse (lampe de poche), d’abord placée au-dessus de lui, on voit le regard du malade se porter en haut, vars la source lumineuse qui vient d’entrer dans son champ visuel (mouvement de mise au point).
De même, un claquement des doigts au-dessus du malade suffit à orienter son regard vers la haut.
On étudie enfin les mouvements automatico-réflexes. L’épreuve proposée par Alajouanine est celle qui permet le mieux de mettre en évidence la dissociation éventuelle des mouvements du regard vers le haut : si l’on fait pencher la tête en avant, alors que le malade fixait un objet placé devant lui à hauteur du nez, on voit les yeux s’orienter progressivement vers le haut.
On dit alors au malade, la tête étant encore inclinée vers le bas, de regarder droit devant lui ; les yeux s’abaissent. Si l’on dit alors : Regardez en haut, les yeux ne peuvent plus remonter.
L’exploration vestibulaire
L’exploration vestibulaire et surtout l’épreuve de Barant apportent un renseignement précieux. A l’état normal, l’excitation labyrinthique détermine une déviation du regard dont le sens sera celui de la secousse lente du nystagmus.
Il suffira d’incliner la tête sur l’épaule (qui devra déclencher un nystagmus vertical au cours des épreuves rotatoires) pour interroger la motilité réflexe.
L’absence du nystagmus, qui existe à l’état normal, est symptomatique de paralysie du regard de verticalité.
