L’interrogatoire pendant l’examen chez un ophtalmologue

L’interrogatoire est une étape extrêmement important lorsqu’une personne se rend chez un ophtalmologue. C’est le cas parce que cette étape permet aux spécialistes d’émettre un diagnostic non-erroné.

Sur l’affection actuelle

La première question à poser au malade est celle-ci : « Pourquoi venez-vous consulter ? »

• le malade vient parce qu’il a constaté, en se regardant dans un miroir, quelque chose d’anormal qui l’ennuie du point de vue esthétique ou le préoccupe pour l’avenir : inutile d’aller plus loin dans l’interrogatoire, pour le moment du moins ; il suffit de regarder
• les parents amènent leur enfant parce qu’il louche, ou parce que d’un des 2 yeux paraît trop grand (buphtalmie), ou encore parce qu’ils ont constaté dans le champ de la pupille un reflet blanchâtre et que l’oeil ne voit pas (oeil de chat amaurotique, symptomatique du gliome de la rétine ou du pseudo-gliome
• le malade est venu sans attendre, parce qu’il souffre et que son oeil est rouge ; on peut passer de suite à l’examen, quitte à reprendre l’interrogation en cours de route, pour faire préciser le mode d’évolution, connaître les trouble subjectifs qui accompagnent la lésion
• le malade vient parce qu’il éprouve un trouble de la vision ; l’oeil, au premier abord, ne montre pas de lésion évidente

Quelques cas à titre d’exemple

Dans certains cas, dès la première plainte du malade, le diagnostic s’impose :

• c’est un sujet d’un cinquantaine d’années ; il se plaint de ne plus pouvoir lier de près ; l est obligé d’éloigner son livre ; s’il s’agit d’une femme, elle se plaint de ne plus pouvoir enfiler son aiguille. Il doit s’agir de presbyopie.
• un sujet jeune, convalescent d’une angine diphtérique, s’est aperçu tout à coup qu’il ne pouvait plus lire. Il s’agit d’une paralysie de l’accommodation.

Dans d’autres cas, le diagnostic est « orienté » par un signe important.

• un malade se présente affolé parce que la vision d’un oeil s’est perdue brusquement ou très rapidement. Il faut alors bien faire préciser au malade dans quelles conditions il s’en est aperçu. Il pouvait très bien, en effet, être aveugle de cet oeil depuis longtemps, peut-être depuis son jeune âge, et ne s’en être jamais aperçu. Un beau jour, pour une raison quelconque, couvrant l’oeil sain, il s’aperçoit que l’autre oeil ne voit pas ou voit mal, et il peut croire que la vision vient de se prendre. Mais non, dans le cas dont il s’agit ce n’est pas une découverte fortuite.
• le malade sait qu’il voyait bien de cet oeil, la veille même, et il a vu le trouble s’installer subitement en quelques instants ou rapidement, en quelques jours. Nous devons alors penser qu’il s’agit :
  • soit d’une affection intéressant le nerf optique : névrite rétrobulbaire aiguë, névrite optique grave
  • soit plutôt d’une lésion vasculaire de la rétine : oblitération de l’artère centrale, si le trouble a été subit ; thrombose de la veine centrale, si le trouble s’est installé rapidement ; il peut également s’agir d’une hémorragie rétinienne ayant envahi la vitré
• dans certains cas, la perte de la vision, rapide ou subite, n’est pas absolue : le malade voit encore dans une partie de son champ visuel, sur sa droite et en bas, par exemple. Nous sommes amené à penser qu’il s’agit d’une lésion vasculaire limitée (oblitération d’une branche de l’artère centrale, thrombose d’une branche temporale de la veine).
• si le malade raconte qu’il a vu d’abord des éclairs, lorsqu’il passait de la lumière à l’obscurité, puis qu’un voile s’est abaissé lentement comme un rideau devant son oeil, l’attention est attirée sur un décollement de la rétine.
• ou bien, le trouble visuel s’est installé lentement, en quelques mois ou quelques années ; le malade ne voit plus qu’à travers un voile. S’il s’agit d’un sujet âgé, il faut penser à la cataracte.
• une autre malade déclare qu’il voit bien encore pour se conduire, mais qu’il ne peut plus du tout lire ; c’est à peine s’il voit les gros caractères du titre de son journal ; il voit les vêtements du médecin qui l’examine, mais il ne voit pas son visage, lorsqu’il le regarde ; si le trouble est unilatéral et s’est installé rapidement, il est probablement dû à une hémorragie ou à une lésion maculaire.
• s’il est installé lentement, en quelques mois, et s’il est bilatéral, il s’agit probablement d’une névrite rétrobulbaire alcoolique.
• un autre dit que, depuis quelque temps, la vision d’un oeil a baissé considérablement ; il ne peut plus lire de cet oeil ; il voit les caractères d’imprimerie déformés, en ligne brisée, usée ; on dirait que le livre est mal imprimé. Il s’agit probablement d’une lésion maculaire (choroïde ou dégénérescence).
• un autre malade déclare qu’il « voit trouble » ; il hésite, dit-il, à descendre les escaliers en courant, comme il le faisait ; il renonce à conduire son auto « et cependant, dit-il , je vois bien quand je bouche un oeil ». Ce sont là les signes caractéristiques d’un diplopie par paralysie oculaire.
• très souvent, les malades se plaignent de « mouches volantes ». L’attention est attirée sur un trouble du vitré ou sur un désordre d’origine vasculaire.
• un autre malade, intellectuel celui-ci, se plaint de ne pouvoir lire longtemps ; il prépare des examens et il voudrait bien pouvoir travailler, mais lorsqu’il a lu pendant 20 minutes, il est obligé de s’arrêter , il voit les lettres se chevaucher ; il éprouve des maux de tête, des vertiges, s’il insistait, cela irait jusqu’au vomissement ; on lui a bien prescrit des verres, mais ces verres ne le soulagent pas, au contraire ; il s’agit alors probablement d’une asthénopie musculaire, d’une « hétérophorie » entretenue peut-être par un vice de réfraction, un astigmatisme oblique mal corrigé, chez un malade particulièrement nerveux.

Tous ces exemples montrent que les signes tirés de l’interrogatoire peuvent être assez nets pour orienter l’examen.

Mais il n’en est pas toujours ainsi et, dans bien des cas, l’interrogatoire est décevant.

Le malade n’attire l’attention sur aucun trouble précis.

Lorsque le malade n’informe pas

A la question posée : « Pour quel trouble venez-vous consulter ? » il se contente de répondre : « Je viens pour les yeux ».

On est alors amené à passer outre et à commencer un examen objectif.

Alors, au cours de l’examen, à mesurer qu’un signe anormal est observé, on reprend l’interrogatoire à bon escient, sur un trouble fonctionnel précis.

Les données recueillies servent à confirmer le diagnostic vers lequel on est orienté.

Voici quelques exemples :

• on remarque, au cours de l’examen, que la chambre antérieure est réduite de profondeur, que les vaisseaux épiscléraux sont tortueux ; on reprend alors l’interrogatoire, en insistant sur les troubles subjectifs qui appartiennent en propre au glaucome chronique.
•  on découvre, dans la région maculaire, des altérations discrètes, avec migration de pigment. On attire alors l’attention du malade sur les trouble sujbectif : la métamorphopsie, dont on lui fait préciser les manifestations.
• se trouve-t-on, au cours de l’examen, en présence d’un décollement de la rétine ? On interroge alors le malade sur les phosphènes, sur les éclairs qu’il a dû percevoir au début, et on lui demande de préciser dans quelle direction ils sont apparus. Ce renseignement peut orienter dans la recherche de la déchirure.

Sur les antécédents ophtalmologiques

Il y a souvent grand intérêt à connaitre le passé ophtalmologique du malade.

Si celui-ci est atteint de myopie forte, il est bon de savoir à quel âge la myopie a été constatée, comment elle a été surveillée et soignée, à quelle allure elle s’est aggravée.

Découvre-t-on, au cours de l’examen les traces d’une opération ancienne (cicatrice filtrante, iridectomie), ou d’un traumatisme (leucome adhérent) ?

Il convient d’interroger avec le plus grand soin sur les antécédents, de recueillir des documents qui ont pu être conservés, ayant trait à l’affection ancienne.

Au cours d’une expertise médico-légale, pour connaître « l’état antérieur » à l’accident en cause, il peut y avoir intérêt à demander au blessé communication de son livret militaire sur lequel, au moment de l’incorporation, l’acuité visuelle a dû être notée.

Sur les antécédents généraux

La découverte d’un signe anormal amène à interroger le malade sur ses antécédents.

C’est ainsi que la constatation d’un trouble pupillaire invite à rechercher la syphilis.

Une vascularisation anormale du stroma de l’iris, dans sa partie pupillaire, attire l’attention sur le diabète.

Une iritis nodulaire conduit à interroger sur un passé étanché de tuberculose.

Sur les antécédents familiaux

En présence des signes ophtalmoscopiques d’une dégénérescence pigmentaire de la rétine, on est amené à interroger le malade sur ses antécédents familiaux.

Sur le profession exercée

Il est bon de connaître la profession exercée par le malade, quand ce ne serait que pour faire le choix de la meilleure correction à apporter par les verres, aux troubles dont il se plaint.