La kératite tuberculeuse peut débuter dans les couches superficielles du parenchyme.
Sommaire
Kératite phlycténulaire
La kératite tuberculeuse est souvent précédée de poussées successives de conjonctivite phlycténulaire.
A l’occasion d’une poussée nouvelle, une phlyctène s’installe sur la cornée.
C’est un infiltrat superficiel ; il est déjà une manifestation de la tuberculose ou, si l’on veut, une manifestation de l’allergie tuberculeuse. Il peut être le début d’une kératite tuberculeuse évolutive.
Ce peut être un infiltrat unique ; le plus souvent, plusieurs infiltrats siègent au pourtour du limbe.
On voit les infiltrats, initialement situés au limbe, progresser sur la cornée, s’y épanouir, entourés d’un trouble interstitiel dense comme d’une auréole blanchâtre ; ils sont suivis d’un faisceau de vaisseaux superficiels venus du limbe, bientôt environnés et comme sertis par les vaisseaux.
La cornée centrale œdémateuse reste cependant transparente.
Après quelques jours, lorsqu’on observe la cornée journellement à la lampe à fente, on voit émerger de la profondeur du limbe, espacées à intervalles plus ou moins réguliers, des anses vasculaires rectilignes, d’un rose vif clair.
C’est là le premier signe de l’envahissement de la cornée, le premier signe d’une kératite tuberculeuse qui va évoluer comme telle.
Les anses vasculaires, disposées en faisceaux, en balai de bouleau absolument comme ceux de la kératite hérédo-syphilitique, convergent vers le centre de la cornée où elles s’entre-croisent bientôt.
A partir de ce moment, la kératite tuberculeuse va évoluer sous le tableau de la kératite tuberculeuse profonde.
Kératite ponctuée superficielle tuberculeuse
Il n’est pas rare de voir la kératite tuberculeuse débuter sous l’aspect clinique d’une kératite ponctuée superficielle absolument typique.
On croit tout d’abord à quelque affection à virus. Seule l’évolution ultérieure permettra de rectifier le diagnostic.
On voit, en effet, après quelques jours, les infiltrats, devenus nummulaires, aboutir par coalescence à un infiltrat nodulaire circonscrit, tandis qu’un trouble interstitiel s’installe et que des anses vasculaires profondes émergent du limbe.
L’image de la kératite ponctuée superficielle est d’ailleurs souvent associée à une poussée de kératite phlycténulaire.
Trouble diffus des lames superficielles du parenchyme
Dans d’autres cas enfin, la kératite débute par un trouble diffus, sablé, situé dans les lames superficielles du parenchyme.
Quel que soit le mode de début : infiltrat superficiel, kératite ponctuée superficielle, ou truble diffus du parenchyme, on voit bientôt s’installer, dans les lames superficielles, un processus vasculaire tout à fait particulier et qui caractérise la forme superficielle : c’est le pannus tuberculeux.
A l’occasion d’une poussée de kérato-conjonctivite discrète, un bourrelet œdémateuse succulent occupe le limbe.
Ce bourrelet se transforme, en quelques semaines, en un voile vasculaire succulent translucide, de coloration jaune verdâtre, en bordure duquel les vaisseaux, rangés en palissade, viennent dessiner une série d’arcades élégantes.
Le voile peut demeurer au voisinage immédiat du limbe, et s’effacer par la suite, progressivement.
Dans d’autres cas, au contraire, il progresse rapidement en direction du centre de la cornée, à la manière du pannus vasculaire du trachome.
Le pannus peut être extrêmement riche et couvrir toute la périphérie de la cornée, limité par une bordure festonnée d’arcades vasculaires arborescentes.
Il peut être discret, limité à une partie de la cornée. Le voile vasculaire peut être infiltré d’un trouble poudreux il peut être parsemé d’infiltrats qui accusent la ressemblance avec le pannus du trachome.
La kératite tuberculeuse peut demeurer superficielle au cours de l’évolution. Celle-ci se poursuit pendant une année ou deux, de façon torpide, sans grande réaction.
Une irido-cyclite torpide peut cependant accompagner le processus qui se manifeste dans la cornée. La guérison est apparemment définitive.
Des reliquats indélébiles persistent, sous forme d’un léger trouble interstitiel et d’un chevelu de vaisseaux oblitérés, sous forme de filaments entremêlés, noyés dans le trouble périphérique toujours plus dense.
L’aspect est assez caractéristique pour permettre le diagnostic rétrospectif.
Cependant, des poussées inflammatoires nouvelles peuvent encore survenir, caractérisées par un réveil du pannus, l’apparition au limbe de nouvelles phlyctènes, l’apparition sur la cornée de nouveaux infiltrats.
