Dans les cas favorables, sous l’influence du traitement, l’ulcère peut s’arrêter dans sa progression.
Sommaire
Évolution
Les bords apparaissent moins blancs, moins opaques, moins purulents ; le fond se déterge et s’éclaircit.
Peu à peu, le dépoli s’efface ; l’ulcère se combe, remplacé par un tissu de cicatrice plus ou moins opaque.
Les parties périphériques de la cornée redeviennent transparentes et l’on aperçoit maintenant les synéchies qui se sont installées sur le bord pupillaire. Tout peut rentrer dans l’ordre, de façon définitive.
Dans d’autres cas, moins favorables, l’ulcère ne s’arrête pas dans sa progression ; il conduit en quelques semaines à une infiltration diffuse de la cornée.
Celle-ci devient opaque dans toute son étendue, d’un blanc absolu, porcelainé.
Souvent enfin, chez les sujets âgés, quoi qu’on fasse, l’ulcère aboutit à la perforation de la cornée nécrosée. L’aspect grisâtre, trouble et sale de l’ulcère, annonce la perforation.
Une céphalée intolérable réveille le malade, puis, tout à coup, la perforation se traduit par l’écoulement d’un liquide chaud sur la joue.
A partir de ce moment, tous les signes s’amendent et le cicatrisation peut se faire, aboutissant à un leucome, avec accolement ou enclavement de l’iris ; la cornée est ainsi préparée à l’ectasie secondaire.
Dans d’autres cas, la panophtalmie s’installe et impose l’énucléation ou l’exentération du bulbe.
Pronostic
L’ulcère de la cornée à hypopyon est une affection grave qui peut aller jusqu’à la perte de l’œil. Dans les cas les plus favorables, il laisse après lui un leucome plus ou moins dense.
L’œil reste exposé à des complications secondaires.
Des accidents glaucomateux, très fréquents, peuvent s’installer dès le premiers mois après la guérison.
Diagnostic
Le diagnostic d’ulcère à hypopyon s’impose. Il est toujours utile d’avoir recours au diagnostic bactériologique ; celui-ci renseigne l’étiologie et donne des indications précieuses sur le pronostic à envisager.
En présence d’un ulcère à hypopyon consécutif à un traumatisme, il ne faut jamais perdre de vue qu’il peut y avoir un corps étranger intra-oculaire.
Traitement
L’ulcère à hypopyon commande d’agir sans retard et d’exercer ensuite, chaque jour, une surveillance attentive.
Traitement de l’affection lacrymale
La première chose à faire, en présence d’un ulcère à hypopyon, est d’examiner les voies lacrymales.
S’il y a reflux muco-purulent, il faut, sans attendre, expirer le sac lacrymal, ouvrir et cautériser les canalicules, tarir la source d’infection avant de s’adresser à l’ulcère.
Toute tentative de traiter l’ulcère lui-même,en laissant un sac infecté, qui décharge continuellement le pneumocoque dans le sac conjonctival, est complètement inutile, illusoire ; c’est une perte de temps.
Traitement de l’ulcère
Si l’ulcère est observé à l’extrême début, à la phase d’infiltrat ou d’abcès central, le mieux est, sous anesthésie locale, de l’ouvrir par une cautérisation limitée, à la fine pointe du galvanocautère.
Si l’ulcération est bien circonscrite et les bords peu infiltrés, on peut se contenter, après un grand lavage de la conjonctive au sérum physiologique, soit d’un attouchement à la teinture d’idole, à l’acide phénique à 5 %, à l’acide trichloracétique, strictement limité à l’ulcère.
On peut également avoir recours à un chauffage de l’ulcère au galvanocautère, tenu à 1 mm de distance de la surface, que l’on arrête dès que les bords de l’ulcère sont affaissées.
On peut également utiliser l’air chaud, projeté par une poire de dentiste.
Si les bords de l’ulcère sont infiltrés, si le croissant d’infiltration est bien visible, le mieux est de pratiquer, à l’aide de la fine pointe du galvanocautère portée au rouge sombre, sur le bord même de l’ulcère, en plein croissant d’infiltration, aux limites de la région minée où se trouve le pneumocoque, une série de cautérisations.
Toutes ces manœuvres nécessitent l’anesthésie locale, la mise en place du blépharostat et la fixation du globe. L’anesthésie rétro-bulbaire peut être nécessaire.
L’instillation d’atrophie est toujours indiquée au début, pour mettre l’iris au repos et éviter les complications dues à la réaction ciliaire.
Il est bon de pratiquer en outre une injection sous-conjonctivale de cyanure de mercure à 1/3000, ou mieux encore de pénicilline(20 000 unités).
On termine par l’application sur l’ulcère d’une pommade à l’optochin, considéré, peut-être à tort, comme spécifique du pneumocoque ; ou d’une pommade à l’iodoforme ; ou mieux encore d’une pommade à la pénicilline.
Un pansement occlusif est appliqué.
