Paralysie du nerf pathétique

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Le nerf pathétique en tant que nerf moteur entraîne une paralysie d’un muscle grand oblique.

Le nerf pathétique

Le nerf pathétique émerge à la face dorsale du tronc cérébral de chaque côté de la valvule de Vieussens, après que les faisceaux ont déjà subi leur entre-croisement.

Il contourne le pédoncule cérébral puis se porte en avant, à nu dans les espaces méningés. Il pénètre dans la dure-mère en dehors et au-dessus de l’apophyse clinoïde postérieure et occupe alors la paroi externe du sinus caverneux, au-dessus du III.

Il pénètre dans l’orbite à la partie supéro-interne de la fente sphénoïdale, pour se porter vers le muscle grand oblique.

Muscle de l'œil
Muscle de l’œil

Le tronc nerveux paraît être atteint le plus souvent dans la traversée des espaces méningés, au cours des méninges syphilitiques.

La paralyse du IV, notablement plus rare que la paralysie des autres nerfs, souvent d’ailleurs méconnue, se traduit pourtant par des signes caractéristiques :

La diplopie est manifeste surtout dans la descente des escaliers ; le malade redoute de manquer les trottoirs.

L’attitude de la tête est parfois caractéristique : la tête est inclinée en avant, tournée du côté sain et penchée sur l’épaule du côté sain. Le malade avance comme pour chercher querelle.

L’examen attentif permet de relever, du moins dans les cas récents, des signes qui orientent le diagnostic :

S’agit-il d’une paralysie de l’œil droit ? On remarque que l’œil droit est situé un peu plus haut que l’œil gauche et laisse voir au-dessous de la cornée un liséré de sclérotique.

Lorsque l’œil gauche fixe une bougie, celle-ci se réfléchit sur la moitié inférieure de la cornée droite.

Si on obture alternativement un œil, puis l’autre, un mouvement de mise en place se produit : ou bien l’œil droit se porte vers le bas, ou bien l’œil gauche se porte en haut.

Le regard semble se faire normalement dans toutes les directions sauf en bas et en dedans ; l’œil droit reste alors en route.

La différence en hauteur des deux yeux s’accuse dans le regard latéral vers la gauche : l’œil droit est alors sursumvergent.

L’examen au verre rouge révèle une diplopie homonyme avec dénivellation en hauteur des images. Les images s’écartent au maximum dans le champ inférieur et interne du regard.

Après une longue évolution, il est fréquent que s’installe une contracture des antagonistes, du petit oblique en particulier ; le diagnostic devient alors difficile avec une paralysie du droit supérieur de l’autre œil.

Si la contracture du petit oblique est devenue définitive, la divergence verticale dans le regard en haut est plus grande que dans le regard vers le bas.

Biels-chowsky a proposé de désigner ce trouble sous le nom : hyperfonction du petit oblique.

Le même tableau pathologique peut se manifester à titre d’affection congénitale ; elle intéresse alors presque toujours l’œil gauche.

Torticolis oculaire

Torticolis oculaire
Torticolis oculaire

L’hyperfonction du petit oblique, qu’elle soit de nature congénitale ou qu’elle succède à une paralysie du IV, se traduit cliniquement par un torticolis dit : torticolis oculaire

1 COMMENTAIRE

  1. Geneviève Gauthier

    Je dois passer une IRM cérébral + orbite, prescrite fin juilet 2017
    Atteinte oblique gauche de nova.
    Une IRM pour surveillance d’un petit neurinome de l’acoustique est prévue pour mars 2018

    J’ai su que l’hôpital me ferait cérébral, mastoîde et orbite en même temps en mars 2018.
    J’ai fait 2 AIT à 5 jours d’intervalle en mai 2017. En juin, j’ai dû porter des prismes pendant 3 semaines. On m’a dit que mon 4e nerf crânien était paralysé depuis toujours, après une grande série d’examens en août dernier. On croyait que j’avais une dipoplie.

    Je ne comprends pas qu’on me fasse attendre si longtemps pour le problème des yeux.
    Pouvez-vous m’éclairer ? Merci
    Geneviève Gauthier
    Montréal [email protected]

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