Examen à la lumière du jour

L’examen objectif de l’oeil dans ses éléments anatomiques comporte différent étapes y compris l’examen à la lumière du jour.

L’allure générale du malade

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Personne atteinte de diplopie

Personne atteinte de diplopie

L’expérience enseigne à ne faire fi d’aucun signe.

Le diagnostic d’impression, recueilli à distance, est le résultat d’une habitude d’observation.

Au cours d’une consultation où se pressent de nombreux malades, le seul fait d‘observer à distance l’allure générale du sujet peut donner parfois d’utiles indications, en particulier dans le cas d’expertise.

  • un simulateur qui se prétend aveugle ne se présente pas comme un aveugle réel ; Il exagère sa cécité et se heurte volontairement, mais sans se faire de mal, aux obstacles.
  • déjà, en devinant la nationalité d’un sujet (Espagnol, Arménien, Nord-Africain), on peut penser qu’il est atteint de trachome.
  • un malade se présente-t-il la tête inclinée sur l’épaule, l’épaule portée en avant « comme pour chercher noise », on fait à distance le diagnostic de paralysie du grand oblique.
  • si cet autre a collé sur un verre de ses lunettes une feuille de papier, c’est qu’il est atteint de diplopie.
  • un enfant, qui craint la lumière et enfouit la tête dans le sein de se mère, est atteint probablement de kératite phlycténulaire.
  • on reconnaît à sa démarche un ataxique et l’on sait déjà comment orienter l’examen.
  • on remarque à distance l’allure et le visage d’un éthylique et l’on s’attend à découvrir les signes d’une névrite rétrobulbaire.
  • à l’odeur d’acétone qu’il dégage, on reconnaît un diabétique.
  • chez la femme, un détail du chapeau ou de la coiffure suffit à masquer un ptosis.

Ayant observé l’allure générale du malade, on le fait asseoir, face au jour, sur un siège un peu bas.

Il est bon que l’observateur, qui tourne le dos au jour, puisse faire varier l’éclairement en abaissant un rideau noir, surtout pour l’examen des pupilles.

Il a à sa portée quelques instruments : releveur de Terson, collyres, tampons.

Le visage

Une faute communément commise consiste à examiner d’emblée les yeux du sujet.

Déjà l’examen du crâne peut donner des indications (oxycéphalie).

Au visage même, on peut observer des signes qui méritent la plus grande attention et donnent parfois l’explication de la lésion oculaire :

  • la constatation d’une acné rosacée éclaire l’étiologie d’une kérato-conjonctive que l’on aurait pu croire phlycténulaire.
  • une éruption discrète de vésicule ou de pustules sur un côté du front indique que la lésion oculaire, pour laquelle se présente le malade, relève d’un zona ophtalmique.
  • un angiome, un naevus flammeus sur un côté de la face, permet de penser que l’oeil du même côté est atteint du glaucome.
  • un volumineux ganglion prétragéen enflammé laisse prévoir, avant même que l’oeil soit examiné, qu’il s’agit d’une primo-infection tuberculeuse de la conjonctive.
  • un gonflement bilatéral des parotides fait penser que la lésion oculaire fait partie d’un syndrome de Besnier-Boeck
  • la constatation d’un lupus de la face conduit à examiner l’état des voies lacrymales
  • un écoulement nasal purulent, associé à une exophtalmie du même côté est à une masse ganglionaire sous-maxillaire, est la signature d’un épithélioma du sinus maxillaire

Cet examen du malade a été conduit très rapidement, tandis que le malade venait et s’asseyait.

Un coup d’oeil rapide suffit.

Il n’y a pas eu perte de temps.

L’appareil visuel

Maintenant, les yeux vont être examinés par comparaison, à distance.

On évitera ainsi de méconnaître quelque signe important :

  • une exophtalmie peut être évidente, mais une exophtalmie unilatérale discrète pourrait être méconnue si les 2 yeux ne sont pas examinés « par comparaison »
  • un ptosis peut être manifeste, mais le relèvement du sourcil peut masquer un ptosis discret
  • le strabisme de faible degré pourrait facilement passer inaperçu ; on le met en évidence en plaçant devant un oeil, plus devant l’autre un verre dépoli ; un léger mouvement de « mise en place » trahit le strabisme
  • une légère saillie du sac lacrymal, soulevant le tendon de l’orbiculaire, attire-t-elle attention ? Une pression de l’index, déprimant le sac, permet d’observer qu’il sort un pression de l’index, déprimant le sac, permet d’observer qu’il sort un peu de mucus ou de pus par les points lacrymaux

Ceci fait, on s’approchera pour examiner de plus près et l’on passera en revue rapidement :

Les paupières

Les paupières dont on examine le bord ciliaire et le bord glandulaire.

La conjonctive

D’abord la conjonctive palpébrale inférieure, qu’il suffit d’éverser en l’abaissant avec les pouce tandis que le sujet regarde en haut, puis la conjonctive palpébrale supérieure, après retournement de la paupière.

Pour retourner la paupière supérieure, il faut recommander au malade de regarder fortement en bas.

Saisissant ensuite le bord de la paupière supérieure entre le pouce et l’index de la main correspondant au côté à examiner, on le fait basculer en bas en haut en luxant le cartilage tarse.

La face palpébrale de la conjonctive se présente.

Il est plus simple de se servir du releveur de Terson.

La cornée

La cornée dont on observe les dimensions, la courbure, le reflet.

La sensibilité de la cornée est éprouvée chemin faisant, tout simplement avec une languette de papier mince, taillée en pointe.

A-t-on un doute sur l’intégrité de l’épithélium ?

On peut le colorer en instillant une goutte de fluorescéine, de mercurochrome, ou de bleu de méthylène, et découvrir ainsi un herpès de la cornée.

La circulation conjonctivale et épisclérale

Surtout au voisinage du limbe, pour ne pas laisser passer une injection ciliaire discrète.

La chambre antérieure

La chambre antérieure dont on apprécie la profondeur.

L’iris

Un tremblotement de l’iris indique que le cristallin est subluxé ou absent.

Les pupilles

Que l’on observe par comparaison, en éclairage atténué, pour déceler une inégalité, et dont on examine les réflexes.

Le champ pupillaire

Pour s’assurer qu’il n’y a pas de synéchie, pour y observer la teinte du cristallin.

Le tonus oculaire

On recommande au malade de regarder en bas puis, la pulpe des 2 index appuyée sur le globe à travers les paupières, on palpe le globe par petites pressions rapides alternées d’un index puis de l’autre, comme lorsqu’on cherche la fluctuation d’un abcès.

Dès que l’on a acquis un peu d’expérience, on apprécie ainsi si l’oeil est tendu ou hypotone.

La douleur à la pression

Cette douleur sur le corps ciliaire peut être le signe d’une cyclite, d’une uvéite.

Les mouvements du globe

On examine sommairement les mouvements du globe, en faisant regarder en haut, en bas, à droite et à gauche.

On s’assure, en approchant un doigt des yeux du malade, que la convergence se fait bien.

Une minute suffit à mener à bien cet examen à la lumière du jour.

On découvre ainsi des signes qui échapperaient à l‘examen en chambre noire et qui présentent cependant une grande valeur sémiologique : un cercle périkératique discret, une chambre antérieure réduite de profondeur, une vascularisation anormale de l’épisclère, un léger tremblement de l’Iris.

Cet examen au jour est un examen objectif, mais il est aussi dans une certaine mesure un examen fonctionnel, puisqu’il nous renseigne déjà sur l’état des pupilles, de la motricité oculaire, de l’équilibre fonctionnel des muscles.

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